施素華，凌 利，朱 珠，章易琳

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

目前隨著受孕年齡推遲、人工流產(chǎn)率升高及剖宮產(chǎn)率升高等諸多因素影響，前置胎盤發(fā)生率有逐年增高趨勢(shì)。如在妊娠中期胎盤前置狀態(tài)出血不能控制必須終止妊娠，或因各種原因需要終止妊娠，若經(jīng)陰道分娩則極易造成大出血、羊水栓塞、DIC等危及孕婦性命的并發(fā)癥;而剖宮產(chǎn)則胎兒無存活希望，對(duì)產(chǎn)婦損傷大，術(shù)中亦可能因大出血不能控制而需切除子宮，即使保留子宮，術(shù)后2年內(nèi)也不能再次妊娠。故多年來中期妊娠胎盤前置狀態(tài)及如何終止妊娠成為產(chǎn)科工作中非常棘手的問題。筆者對(duì)我院2009年5月～2012年1月10例中孕胎盤前置狀態(tài)需引產(chǎn)者，采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后引產(chǎn)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月～2012年1月我院婦產(chǎn)科共收治10例中期妊娠經(jīng)B超檢查確診為胎盤前置狀態(tài)需要引產(chǎn)患者，年齡24～40歲，平均(31±5.1)歲。孕周14～26周，平均(20.4 ±1.33)周。初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦8例(疤痕子宮1例)。5例因反復(fù)大量陰道流血引產(chǎn)，2例死胎，1例胎兒畸形，2例計(jì)劃外妊娠，所有患者引產(chǎn)前先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，然后行引產(chǎn)術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 栓塞方法 局麻下取右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，采用Seldinger技術(shù)完成股動(dòng)脈置管后，采用5FCobroa導(dǎo)管在DSA下超選至左側(cè)子宮動(dòng)脈，用直徑1～2 mm新鮮明膠海綿顆粒，在30 min內(nèi)均勻緩慢栓塞子宮動(dòng)脈，完畢后造影證實(shí)栓塞可靠;同法栓塞對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈。術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎6 h，同時(shí)肢體制動(dòng)平臥24 h。

1.2.2 引產(chǎn)用藥 2例栓塞術(shù)后12 h內(nèi)宮縮自行發(fā)動(dòng)未使用引產(chǎn)藥物，5例24 h內(nèi)行羊膜腔穿刺注射利凡諾引產(chǎn)，3例在栓塞術(shù)后當(dāng)天給予米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，監(jiān)測(cè)患者腹痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、陰道流血、胎兒及附屬物排出情況及子宮復(fù)舊、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。產(chǎn)后72 h B超檢查了解子宮及附件情況。出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診隨診。

2 結(jié)果

5例術(shù)前陰道流血患者行子宮動(dòng)脈栓塞后出血立即停止。8例經(jīng)陰道分娩成功，術(shù)后胎兒及其附屬物排出時(shí)間 19～128 h，平均(64.5 ±6.43)h;術(shù)后至產(chǎn)后24 h陰道流血50～400 ml，平均(180±14.5)ml，其中7例因胎盤娩出欠完整行清宮術(shù);1例在規(guī)律宮縮后出現(xiàn)大量陰道流血(共1 050 ml)急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠;1例既往有子宮穿孔病史，在規(guī)律宮縮后腹痛劇烈伴明顯內(nèi)出血征象而急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血1 000 ml，右側(cè)宮角有一6 cm×4 cm破裂口，行剖宮取胎+子宮修補(bǔ)術(shù)。2例剖宮產(chǎn)患者均未發(fā)生產(chǎn)后出血。

10例患者在子宮動(dòng)脈栓塞后均未出現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞，6例出現(xiàn)下腹疼痛或不適，2例明顯，給予鎮(zhèn)痛處理后好轉(zhuǎn);4例術(shù)后3 d內(nèi)體溫升高至37.5～38.0℃，可能與術(shù)后吸收熱有關(guān)，均于術(shù)后4～5 d恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后隨訪至今，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間35～78 d，平均(48 ±3.58)d，均無明顯月經(jīng)改變，無潮熱、盜汗等現(xiàn)象。1例再次妊娠，現(xiàn)孕14周，繼續(xù)隨訪中。

3 討論

中期妊娠時(shí)胎盤約占宮腔面積的一半左右，而足月妊娠時(shí)胎盤所占宮腔面積縮小至1/4～1/3，大多數(shù)中期妊娠胎盤前置完全覆蓋宮頸內(nèi)口者，隨著妊娠的繼續(xù)、子宮下段的形成，胎盤位置會(huì)上移，不構(gòu)成前置胎盤。但有部分中期妊娠胎盤前置完全覆蓋于宮頸內(nèi)口，出現(xiàn)陰道大出血，若保守治療療效不佳，需及時(shí)終止妊娠，或因各種原因患者要求終止妊娠，以往基本都采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，而剖宮產(chǎn)對(duì)患者損傷大，2年內(nèi)不宜再次妊娠，甚至可能因大出血不能控制，需切除子宮，無子女的產(chǎn)婦往往不易接受。但按其他引產(chǎn)方法，經(jīng)陰道分娩易發(fā)生大出血及羊水栓塞危及患者生命之風(fēng)險(xiǎn)。故對(duì)中期妊娠胎盤前置狀態(tài)者如何終止妊娠是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的一個(gè)棘手問題。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)由于其微創(chuàng)、安全、快捷、高效等特點(diǎn)，近年來被廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科各種疾病的治療，如中晚期卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、侵蝕性葡萄胎、絨癌、子宮肌瘤、產(chǎn)后出血等［1］，但用于產(chǎn)前出血治療的報(bào)道甚少。文獻(xiàn)報(bào)道［2］因女性生殖器官主要由雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈供血，子宮動(dòng)脈源自髂內(nèi)動(dòng)脈終末支血管，這為介入治療提供了理想的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)，另外妊娠婦女盆腔血管網(wǎng)豐富，在雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈之間存在著廣泛吻合支，且子宮血供有小部分來源于卵巢動(dòng)脈［3］，故栓塞子宮動(dòng)脈后，既可暫時(shí)性阻止子宮血流，又因短期內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立不會(huì)引起子宮肌的缺血壞死，且對(duì)卵巢功能及正常子宮組織無不良影響［4］，子宮動(dòng)脈栓塞后子宮平滑肌因缺血、缺氧引起反射性收縮［5］，胎盤血流阻斷，胎兒死亡，從而促進(jìn)和誘發(fā)流產(chǎn)，達(dá)到引產(chǎn)目的。本組10例胎盤前置狀態(tài)患者引產(chǎn)前采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)前有陰道流血者術(shù)畢即血止。8例經(jīng)陰道分娩順利，無產(chǎn)后出血，且產(chǎn)程明顯縮短，與文獻(xiàn)［6］報(bào)道基本一致，而且由于本組病例采用的栓塞劑是可吸收的明膠海綿，術(shù)后約2周后開始逐漸被吸收，使子宮動(dòng)脈再通，術(shù)后隨訪顯示，患者月經(jīng)無明顯改變，也無感染、壞死、靜脈血栓形成、卵巢功能低下等表現(xiàn)，并且1例再次妊娠，現(xiàn)已孕14周，表明該方法對(duì)引產(chǎn)后的月經(jīng)及卵巢生育功能恢復(fù)無不良影響。這也進(jìn)一步驗(yàn)證了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的應(yīng)用是一個(gè)安全、可行的新途徑。但本組有1例患者在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)陰道大量出血(1 050ml)，急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠，經(jīng)調(diào)閱影像資料回顧性分析顯示其雙側(cè)子宮動(dòng)脈血管網(wǎng)極豐富，增粗扭曲明顯，且右側(cè)子宮動(dòng)脈解剖有變異，有數(shù)支動(dòng)脈自右髂內(nèi)動(dòng)脈前干發(fā)出，分支較細(xì)，可能存在阻塞不全。因此強(qiáng)調(diào)規(guī)范介入操作很有必要［7－8］。另1例由于既往有子宮穿孔病史，因原穿孔部位未愈合導(dǎo)致引產(chǎn)過程中子宮破裂口進(jìn)一步擴(kuò)大，發(fā)生腹腔內(nèi)出血而行急診剖宮產(chǎn)。故在選擇病例時(shí)須充分分析病史并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方法。這也提示本方法雖然是一種安全、可行的新途徑，但也可能由于病人的血管解剖變異或操作者的原因而達(dá)不到預(yù)期效果，故術(shù)前需與患者家屬充分溝通，取得理解，術(shù)前備血，做好急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，避免發(fā)生嚴(yán)重不良后果。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、止血迅速、有效、患者易耐受、可以保留子宮以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是一項(xiàng)安全的技術(shù)，解決了中期妊娠胎盤前置狀態(tài)患者終止妊娠經(jīng)陰道分娩的出血問題，避免了剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)孕婦造成的傷害，具有良好的社會(huì)效益，可通過進(jìn)一步的臨床應(yīng)用與推廣，為更多的患者服務(wù)。由于本組病例例數(shù)較少，需累積更多病例評(píng)價(jià)其安全性、實(shí)用性。

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