趙桂玲，高鵬

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

從循證醫(yī)學(xué)的視角出發(fā)尋找好的科研思路

趙桂玲，高鵬

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

循證醫(yī)學(xué)；科研思路；科學(xué)價(jià)值

但凡從事科學(xué)研究的人都知道，一個(gè)好的思路對(duì)科研非常重要，它直接決定著科研的成敗與科學(xué)價(jià)值。現(xiàn)今很多人都在跟風(fēng)，缺乏自己的科研思路，筆者粗略地從循證醫(yī)學(xué)的視角就科研思路應(yīng)該怎樣建立進(jìn)行探討。

1 樹立正確的科研觀，讓事實(shí)說(shuō)話

循證醫(yī)學(xué)中將大規(guī)模、多中心、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照盲法實(shí)驗(yàn)作為最好的證據(jù)，而將專家意見僅僅作為參考，甚至可以說(shuō)敢于“破”，從找出論文中的錯(cuò)誤、缺憾入手更容易做出高水平的科研。在樊代明院士擔(dān)任第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)主編期間將《第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)》改名為《醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴》，正是在倡導(dǎo)這一理念。眾所周知，針對(duì)文章的不足和錯(cuò)誤給Science寫信，文章更容易發(fā)表。蒲慕明院是士指導(dǎo)他的學(xué)生從教科書上找錯(cuò)誤，從而在Science上發(fā)表文章，這一出發(fā)點(diǎn)是值得我們學(xué)習(xí)的。當(dāng)然要找出專家、學(xué)者以及教科書中的錯(cuò)誤是很難的，但是相對(duì)于建立一個(gè)新學(xué)說(shuō)，找出舊的不足又是相對(duì)簡(jiǎn)單的，這一科研理念，我們必須樹立起來(lái)。

2 建立循證醫(yī)學(xué)科研觀，讓科研活起來(lái)

Gordon Guyatt博士曾指出，未來(lái)臨床醫(yī)生的決策不應(yīng)僅依靠教科書、權(quán)威專家或資深上級(jí)醫(yī)生的意見，而應(yīng)有效整合當(dāng)前最佳研究證據(jù)。未來(lái)的醫(yī)學(xué)發(fā)展，不僅要求臨床醫(yī)生具備文獻(xiàn)檢索技能、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)技能和綜合信息的技能，還要求其具備判斷證據(jù)對(duì)當(dāng)前患者適用性的能力。例如一位臨床醫(yī)生利用Medline檢索相關(guān)文獻(xiàn)診斷缺鐵性貧血的過(guò)程，全文僅1 000余字，卻孕育了一個(gè)劃時(shí)代的偉大思想。而現(xiàn)今如果運(yùn)用這一觀點(diǎn)，可以使很多文章、論文活起來(lái)。如《甲硝唑減輕痔切除術(shù)后疼痛效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)》[1]即是從如何減輕病人的痛苦，提高病人的生活質(zhì)量入手，利用循證醫(yī)學(xué)的科研觀撰寫出的一篇論文。再如《1例惡性胸膜間皮瘤的循證治療》[2]，同樣也是從循證醫(yī)學(xué)的角度入手，在充分評(píng)估患者病情的基礎(chǔ)上，根據(jù)PICO原則，提出采用循證醫(yī)學(xué)的方法為確診的惡性胸膜間皮瘤患者制訂最佳化療方案，可有效提高治療效果。當(dāng)然循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)的其他領(lǐng)域也大顯身手，如在護(hù)理方面有《中國(guó)護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病患者從醫(yī)行為影響的Meta分析》[3]，檢驗(yàn)方面有《檢測(cè)尿液中生存素蛋白對(duì)膀胱癌診斷價(jià)值的系統(tǒng)評(píng)價(jià)》[4]、《γ干擾素釋放試驗(yàn)診斷兒童潛伏結(jié)核菌感染的Meta分析》[5]等，諸如此類的文章數(shù)不勝數(shù)，它們均對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、評(píng)估，并為科研及教學(xué)提供了新思路，使科研活起來(lái)，從而為患者服務(wù)，為教學(xué)服務(wù)。

3 針對(duì)社會(huì)熱點(diǎn)，運(yùn)用循證觀念，讓科研實(shí)用起來(lái)

循證醫(yī)學(xué)的英文名稱為“Evidence basedmedicine”，它是基于證據(jù)的科學(xué)，循證醫(yī)學(xué)提出凡事都要循證決策。依據(jù)這一觀點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)階段我國(guó)正處于醫(yī)療改革的關(guān)鍵時(shí)期，李幼平教授等人對(duì)中國(guó)西部的甘肅、四川等省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院疾病構(gòu)成及收費(fèi)情況進(jìn)行調(diào)查，做了一系列科研，為醫(yī)療改革提供了第一手資料[6～8]。相關(guān)部門在三峽庫(kù)區(qū)大規(guī)模組織實(shí)施的改水改廁項(xiàng)目中，為更好地了解項(xiàng)目實(shí)施情況、評(píng)估項(xiàng)目效果，林長(zhǎng)坡等人采用多階段整群隨機(jī)抽樣方法對(duì)三峽庫(kù)區(qū)的4個(gè)試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)改水改廁前后效果進(jìn)行了對(duì)比研究，撰寫了《三峽庫(kù)區(qū)血吸蟲病潛在流行區(qū)改水改廁效果》[9]，也是利用循證醫(yī)學(xué)為社會(huì)服務(wù)、為決策服務(wù)而從事的科學(xué)研究。針對(duì)抑郁癥患者家屬普遍存在不同程度家庭負(fù)擔(dān)的情況，李喆等人通過(guò)了解住院抑郁癥患者的家庭負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀，分析其影響因素，探索出減輕抑郁癥患者家庭負(fù)擔(dān)的方法，撰寫了《住院抑郁癥患者的家庭負(fù)擔(dān)及其與家屬社會(huì)支持的相關(guān)性研究》[10]。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的電子化、信息化問(wèn)題，張燕等人撰寫了《電子病歷——基于病人全集的循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)》[11]?，F(xiàn)今手機(jī)已被普遍使用，李喆等人基于這一情況與肺結(jié)核督導(dǎo)化療相結(jié)合，調(diào)查重慶市部分區(qū)縣結(jié)核病患者移動(dòng)電話擁有率及使用情況，了解其基本信息，為進(jìn)一步開展短信提醒系統(tǒng)干預(yù)試點(diǎn)提供依據(jù)，撰寫了《短信提醒系統(tǒng)提高結(jié)核患者治療依從性的可行性研究》[12]一文，提高了肺結(jié)核督導(dǎo)化療的效果。

4 將循證理念運(yùn)用于突發(fā)性公共安全衛(wèi)生事件之中

近年來(lái)突發(fā)事件頻繁，從“SARS”到禽流感，從汶川大地震到玉樹地震，每一刻都牽動(dòng)著科研工作者的心。他們利用循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)突發(fā)性公共安全衛(wèi)生事件的應(yīng)急指揮績(jī)效，為進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)應(yīng)急醫(yī)療救援決策提供依據(jù)，并為此撰寫了一系列對(duì)社會(huì)有積極影響的文章，如《玉樹地震衛(wèi)生應(yīng)急指揮績(jī)效分析》[13]、《舟曲特大山洪泥石流災(zāi)后住院幸存者心理健康與應(yīng)激障礙調(diào)查研究》[14]、《玉樹地震外來(lái)衛(wèi)生應(yīng)急人員急性高原反應(yīng)及其影響因素分析》[15]、《地震后人群健康問(wèn)題相關(guān)研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析》[16]等。

5 積極整理文獻(xiàn)，把有價(jià)值的證據(jù)凸顯出來(lái)

循證醫(yī)學(xué)最核心的部分是證據(jù)。而現(xiàn)今是信息爆炸的時(shí)代，每年有大量的文獻(xiàn)涌現(xiàn)出來(lái)又迅速沉淀下去?？茖W(xué)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)文獻(xiàn)并把有價(jià)值的東西整理出來(lái)，是循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要特點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)通過(guò)Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)[17]等一系列方式將文獻(xiàn)進(jìn)行整理，把有價(jià)值的證據(jù)整理出來(lái)，這一點(diǎn)無(wú)疑是一個(gè)好的科研思路。

6 在微觀世界中運(yùn)用循證理念

也許有人會(huì)說(shuō)：“你說(shuō)的事以及所作的研究大都基于宏觀世界。我們是搞基礎(chǔ)學(xué)科的，整天要研究細(xì)胞、分子，要搞創(chuàng)新，要做別人沒(méi)有做過(guò)的事情，循證理念怕是用不著。”這一點(diǎn)正是對(duì)循證理念的誤解。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析僅僅是循證醫(yī)學(xué)的工具，而循證醫(yī)學(xué)的靈魂在于“證據(jù)”，“有證用證，無(wú)證創(chuàng)證”是循證醫(yī)學(xué)的理念。眾所周知，在一個(gè)傳統(tǒng)的領(lǐng)域要想取得突破是很難的事，但是如果從證據(jù)角度出發(fā)也許能取得不錯(cuò)的進(jìn)展。比如說(shuō)膽固醇，大家一般只知道膽固醇可以造成心血管系統(tǒng)的疾病，但是如果你從膽固醇的生理功效出發(fā)也許會(huì)取得不錯(cuò)的突破。在1999～2001年中，有人在Science雜志上連續(xù)發(fā)表了3篇論文，認(rèn)為膽固醇可以促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞突觸的形成，這給膽固醇在生理功能的認(rèn)識(shí)帶來(lái)了一個(gè)突破性進(jìn)展：膽固醇可能是神經(jīng)細(xì)胞突觸的一個(gè)重要組成部分。但是文獻(xiàn)中沒(méi)有人報(bào)道過(guò)它是否可以促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞突觸的形成，他使人對(duì)膽固醇有了新的認(rèn)識(shí)，使一個(gè)古老經(jīng)典的學(xué)科煥發(fā)出了新的活力。當(dāng)然要推翻以前的定論是很困難的，但是對(duì)定論進(jìn)行補(bǔ)充、完善，并從它沒(méi)有涉及到的角度出發(fā)，從缺乏證據(jù)支持的環(huán)節(jié)入手，就能有重大發(fā)現(xiàn)。

[1]田愛(ài)平，楊克虎，田金徽，等.甲硝唑減輕痔切除術(shù)后疼痛效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009（9）：979-984.

[2]陽(yáng)書坤，余勤，汪小亞，等.1例惡性胸膜間皮瘤的循證治療[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（4）：288-290.

[3]魏花萍，田金徽，張玲，等.中國(guó)護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病患者從醫(yī)行為影響的Meta分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（5）：634-635.

[4]夏艷，劉雅莉，楊克虎，等.檢測(cè)尿液中生存素蛋白對(duì)膀胱癌診斷價(jià)值的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].循證醫(yī)學(xué)，2010，10（5）：277-281.

[5]時(shí)春虎，康振，楊克虎，等.γ干擾素釋放試驗(yàn)診斷兒童潛伏結(jié)核菌感染的Meta分析[J].中國(guó)循證兒科雜志，2010，5（4）：263-270.

[6]李鴻浩，楊曉妍，李幼平，等.四川省雙流縣永安中心衛(wèi)生院2009年度住院疾病構(gòu)成與用藥情況現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（12）:1381-1389.

[7]李鴻浩，楊曉妍，李幼平，等.甘肅省臨洮縣新添中心衛(wèi)生院2008～ 2009年度住院疾病構(gòu)成與用藥情況現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，11（2）:131-137.

[8]林長(zhǎng)坡，王震，曾緩.三峽庫(kù)區(qū)血吸蟲病潛在流行區(qū)改水改廁效果[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（4）:394-396.

[9]李鴻浩，楊曉妍，李幼平，等.寧夏回族自治區(qū)吳忠偉高閘中心衛(wèi)生院2008—2010年度住院疾病構(gòu)成與費(fèi)用情況調(diào)查[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（1）：20-28.

[10]李喆，孫學(xué)禮，張波，等.住院抑郁癥患者的家庭負(fù)擔(dān)及其與家屬社會(huì)支持的相關(guān)性研究[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（5）:500-504.

[11]張燕，高非，游偉程.電子病歷-基于病人全集的循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)[J].循證醫(yī)學(xué)，2010，10（5）:286-289.

[12]李蕾，劉琴，王宏，等.短信提醒系統(tǒng)提高結(jié)核患者治療依從性的可行性研究[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（6）:631-635.

[13]姜潔，李幼平，李正懋，等.玉樹地震衛(wèi)生應(yīng)急指揮績(jī)效分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（4）:377-382.

[14]馬彬，齊國(guó)卿，李倫，等.舟曲特大山洪泥石流災(zāi)后住院幸存者心理健康與應(yīng)激障礙調(diào)查研究[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，1（2）:147-149.

[15]張必科，張麗杰，曹秋野，等.玉樹地震外來(lái)衛(wèi)生應(yīng)急人員急性高原反應(yīng)及其影響因素分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（4）:367-371.

[16]肖至蘭，文進(jìn)，趙鴻，等.地震后人群健康問(wèn)題相關(guān)研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（5）:483-488.

[17]楊克虎，劉雅莉，袁金秋，等.發(fā)展和完善中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證兒科雜志，2011，6（1）:54-57.蕢

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