林藹云

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅張掖734000）

橋式比目魚肌肌瓣修復(fù)小腿軟組織缺損的圍手術(shù)期護(hù)理

林藹云

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅張掖734000）

比目魚肌肌瓣；小腿軟組織缺損；圍手術(shù)期護(hù)理

高能量創(chuàng)傷所致的小腿軟組織大面積缺損伴肢體主要血管受損，難以用常規(guī)局部帶蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣修復(fù)。此時(shí)，往往利用對(duì)側(cè)肢體比目魚肌帶血管肌瓣覆蓋創(chuàng)面，以形成一種橋式交叉移植從而達(dá)到修復(fù)目的[1]。2008年9月至2011年3月，我院采用橋式比目魚肌肌瓣修復(fù)小腿軟組織缺損12例均取得滿意效果，現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組患者共12例，其中男7例，女5例；年齡18～56歲，平均32歲。損傷原因：交通事故7例，墜落傷2例，機(jī)械傷3例。損傷部位：小腿中段8例，小腿下段4例；右小腿7例，左小腿5例。損傷程度與范圍：均為較大面積軟組織缺損，伴骨或肌腱外露，其中8例伴脛腓骨骨折。軟組織缺損面積最大22×11 cm，最小8×6 cm。經(jīng)超聲多普勒檢查，伴有脛后動(dòng)脈損傷4例，脛前動(dòng)脈損傷8例。

1.2 方法

術(shù)前檢查患者健肢脛前與脛后動(dòng)脈通暢，完好無(wú)損。在腰麻下，取平臥位，先行患肢清創(chuàng)術(shù)，再依創(chuàng)面大小從健肢內(nèi)側(cè)作縱形切口，分離比目魚肌，從近端結(jié)扎切斷脛后動(dòng)、靜脈，切去比創(chuàng)面稍大的比目魚肌肌瓣，將雙腿并攏后，用帶脛后血管的肌瓣修復(fù)患肢創(chuàng)面，取大腿部游離皮片，呈網(wǎng)狀游離移植在肌瓣和脛后血管蒂上。將雙腿平行包扎在一起，肌瓣松散包扎，血管蒂外露便于觀察[2]。

1.3 結(jié)果

12例患者中10例傷口Ⅰ期愈合，2例肌瓣遠(yuǎn)側(cè)緣有小的植皮壞死，經(jīng)2周換藥后傷口愈合。術(shù)后第14天開(kāi)始斷蒂訓(xùn)練，當(dāng)阻斷血流2 h，肌瓣血供正常后可在局麻下斷蒂。斷蒂時(shí)間：術(shù)后21～28天，平均24天。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，骨折愈合牢固，肢體功能基本恢復(fù)，受區(qū)皮瓣外形良好；健肢供區(qū)愈合滿意，無(wú)明顯功能喪失，獲得滿意的臨床效果。

2 臨床護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理外科皮瓣轉(zhuǎn)移對(duì)患者心理上是一種重創(chuàng)，患者常常擔(dān)心手術(shù)是否成功，移植皮瓣的成活率，肢體功能與外觀，由于害怕今后的生活、工作會(huì)受到影響，而致情緒低落。因此，我們對(duì)患者主動(dòng)進(jìn)行針對(duì)性的心理治療，介紹手術(shù)方式、同類病例愈后效果，多與患者交流，及時(shí)了解患者的疑惑、需求，根據(jù)不同個(gè)體需求，提供心理支持，增強(qiáng)個(gè)體適應(yīng)能力以樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療[3]。

2.1.2 一般準(zhǔn)備了解傷口情況，注意供區(qū)有無(wú)皮膚損害，如瘢痕、炎癥等，配合醫(yī)師檢查受區(qū)的血管情況，如行多普勒或血管造影等檢查。訓(xùn)練患者床上大小便，備皮，適量備血等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理術(shù)后體位安置是保證皮瓣血供和靜脈回流、促進(jìn)靜脈成活的重要措施之一[4]。置患者于平臥位，雙腳踝部用鋼針固定，抬高雙下肢20～30 cm，與心臟在同一平面。雙下肢制動(dòng)，盡可能避免移植肌瓣受壓。向患者及家屬講解保持體位的重要性，避免發(fā)生移植肌瓣血管蒂扭轉(zhuǎn)或受到牽拉。

2.2.2 肌瓣的觀察和護(hù)理由于比目魚肌肌瓣是帶蒂移植，沒(méi)有進(jìn)行血管吻合，術(shù)后不需使用抗凝劑也不會(huì)發(fā)生與血管吻合有關(guān)的并發(fā)癥。因肌瓣被植皮，故需全部包扎[5]。護(hù)理的重點(diǎn)是：（1）保持室溫與患肢局部溫度，有利于肌瓣血液循環(huán)。術(shù)后常規(guī)用60W鵝頸燈對(duì)患肢移植肌瓣區(qū)燈烤保溫，燈距20～30 cm，移植肌瓣區(qū)皮膚溫度應(yīng)維持在33℃～35℃以上。（2）由于移植區(qū)肌瓣血管蒂是裸露的，要注意保持局部清潔，用無(wú)菌敷料覆蓋，不包扎，便于隨時(shí)揭起敷料觀察血管蒂。（3）注意對(duì)房間空氣定期進(jìn)行消毒。（4）觀察移植區(qū)血管搏動(dòng)情況，間接觀察動(dòng)脈供血與血管蒂受壓情況。（5）觀察血管蒂有無(wú)靜脈怒張或局部滲血，可間接地反映靜脈是否有回流受阻等情況。（6）術(shù)后第10天打開(kāi)敷料，觀察肌瓣與植皮成活情況，依成活情況決定進(jìn)行斷蒂訓(xùn)練的時(shí)間。

2.2.3 斷蒂訓(xùn)練及護(hù)理術(shù)后第14天植皮與肌瓣成活良好時(shí)，就可以開(kāi)始行斷蒂訓(xùn)練，如局部愈合欠佳，應(yīng)推遲幾天再開(kāi)始訓(xùn)練。（1）制作血流阻斷器：一次性注射器除去乳頭，將盲端變?yōu)榭招墓?；?zhǔn)備一根15 cm的橡皮筋；用橡皮筋纏繞血管蒂后，再將其兩頭穿入注射器內(nèi)，向前推空心管使橡皮筋收縮，施力于血管蒂，用注射器卡死橡皮筋，阻斷血流。（2）斷蒂前訓(xùn)練:因橋式肌瓣血管蒂裸露，血管蒂表面行中厚皮片植皮，敷一層凡士林紗布，兩腿之間僅有“蚯蚓”狀血管蒂相連，使斷蒂訓(xùn)練簡(jiǎn)單化，術(shù)后易于觀察和觸摸其動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后第14天開(kāi)始斷蒂前訓(xùn)練，方法是向前推空心管拉緊橡皮筋15 min，以觸摸血管蒂遠(yuǎn)端仍有動(dòng)脈搏動(dòng)，而皮瓣出現(xiàn)紫色為止，放松5～6min，至皮瓣顏色恢復(fù)紅潤(rùn)，鍛煉1～2天；拉緊橡皮筋30min，放松5～6 min，觀察1～2天；拉緊橡皮筋1 h，觀察1～2天；拉緊橡皮筋2 h，觀察1～2天。根據(jù)皮瓣顏色調(diào)整放松的時(shí)間，徹底阻斷血管而皮瓣顏色無(wú)變化時(shí)，可緊縮橡皮筋使動(dòng)脈搏動(dòng)消失。當(dāng)間斷訓(xùn)練阻斷動(dòng)脈2 h肌瓣顏色無(wú)變化時(shí)，即可確定斷蒂時(shí)間。

3 討論

橋式比目魚肌肌瓣移植，是對(duì)橋式交叉游離皮瓣移植的一種改進(jìn)，主要用于患肢大面積軟組織缺損，伴有主要?jiǎng)用}損傷，局部無(wú)可利用的帶蒂皮瓣，又不適宜在同一肢體行吻合血管的游離皮瓣移植者[6]。橋式比目魚肌肌瓣移植的優(yōu)點(diǎn)是:（1）不需要吻合血管、移植組織，只用對(duì)側(cè)正常的脛后血管，因而操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全。（2）不需進(jìn)行雙腿交叉固定，雙腿平行位固定就能使肌瓣轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)肢體。與交叉位相比，平行位術(shù)后便于護(hù)理，患者痛苦小，容易接受治療。但術(shù)后護(hù)理仍要重點(diǎn)觀察雙下肢是否始終保持在平行位，防止因肢體分開(kāi)而使血管蒂拉脫導(dǎo)致手術(shù)失敗。（3）采用血管蒂植皮方法大大簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，減輕了對(duì)患者造成的創(chuàng)傷。血管蒂植皮后對(duì)裸露區(qū)要加強(qiáng)護(hù)理，以防感染與受涼等刺激造成的血管痙攣[7]。

我們的體會(huì)是：一旦肌瓣成活，就要積極行斷蒂訓(xùn)練。較早的斷蒂訓(xùn)練有利于促進(jìn)肌瓣與受區(qū)盡快建立血液循環(huán)，便于早日斷蒂。以往報(bào)道橋式交叉皮瓣斷蒂時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7周，而本組平均術(shù)后24天就行斷蒂術(shù)，我們認(rèn)為與本術(shù)式斷蒂訓(xùn)練操作簡(jiǎn)單可行和早期進(jìn)行斷蒂訓(xùn)練有關(guān)。

[1]陳望軍，于力，穆祥軍，等.應(yīng)用比目魚肌肌瓣修復(fù)小腿軟組織缺損骨外露[J].實(shí)用骨科雜志，2006，12（1）:79-80.

[2]張功林，章鳴，丁法明，等.橋式游離皮瓣移植血管蒂采用植皮包裹的方法介紹[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（12）:25.

[3]岳麗青.橋式交叉游離皮瓣移植修復(fù)下肢軟組織缺損的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2002，17（5）：396-397.

[4]劉中何，康金紹，邢培武，等.比目魚肌肌瓣加網(wǎng)狀植皮修復(fù)小腿皮缺損31例[J].中國(guó)骨傷，2002，15（4）：236.

[5]孫弘，候春林.帶血管蒂皮瓣肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1988.

[6]侯樹勛.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.

[7]張功林，章鳴，楊德福，等.橋式半比目魚肌瓣移植一例[J].中華顯微外科雜志，2008，31（4）：273.蕢

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