代長(zhǎng)泉

（甘肅省中醫(yī)院小兒骨科，甘肅 蘭州 730050）

“8”字鋼板半骺板阻滯術(shù)治療兒童膝內(nèi)、外翻

代長(zhǎng)泉

（甘肅省中醫(yī)院小兒骨科，甘肅 蘭州 730050）

目的 評(píng)價(jià)“8”字鋼板半骺板阻滯術(shù)治療兒童膝內(nèi)、外翻畸形的矯形效果。方法 采用“8”字鋼板半骺板阻滯術(shù)治療膝內(nèi)、外翻畸形患兒17例，其中，膝外翻12例，膝內(nèi)翻5例。結(jié)果 17例患兒中有16例患兒膝內(nèi)、外翻畸形均獲得滿意矯形，鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)和患肢功能完全正常。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月無(wú)骨骺損傷?；純汗晒敲劰墙羌傲€軸與膝關(guān)節(jié)中心線距離均得到改善。結(jié)論“8”字鋼板半骺板阻滯術(shù)治療兒童膝內(nèi)、外翻畸形有顯效，適用于年齡≥18月齡及有12個(gè)月以上剩余生長(zhǎng)潛力的膝內(nèi)、外翻畸形患兒的矯形，具有手術(shù)切口小，軟組織損傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

“8”字鋼板；半骺板阻滯術(shù)；兒童；膝內(nèi)翻；膝外翻

“8”字鋼板半骺板阻滯術(shù)為兒童下肢畸形的治療提供了一種安全經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法。該方法不僅克服了門型釘內(nèi)固定容易退釘、骺板早閉等并發(fā)癥，又因其具有張力帶的作用，故畸形矯正快。據(jù)Stevens[1]臨床研究證實(shí)，其矯形速度甚至比門型釘技術(shù)快30%。Stevens在一項(xiàng)對(duì)34例患兒，65個(gè)節(jié)段畸形所進(jìn)行的骨膜外“8”字鋼板植入術(shù)的前瞻性研究中報(bào)告，與“8”字鋼板使用有關(guān)的骨骼定向生長(zhǎng)為兒童各類肢體畸形的治療提供了一種安全經(jīng)濟(jì)的治療方法[2]。2007年3月至2009年1月，我們采用“8”字鋼板半骺板阻滯術(shù)治療膝內(nèi)、外翻畸形患兒17例，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年3月至2009年1月我院收治的17例膝內(nèi)、外翻患兒，男9例，女8例；年齡6～13歲，平均9.8歲。其中，外傷所致的股骨下端骺板損傷5膝，Blount病2膝，抗維生素D性佝僂病4膝，腎性佝僂病4膝，特發(fā)性膝外翻6膝。

1.2 治療方法

腰麻+基礎(chǔ)麻醉或全麻下患兒仰臥位，消毒鋪巾，于患肢大腿中上1/3處扎氣囊止血帶，驅(qū)血后，氣囊充氣壓力300～350mmHg，應(yīng)用C型臂進(jìn)行骺板線定位。以矯正膝外翻為例，需要實(shí)施股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端內(nèi)側(cè)骺板阻滯，將一枚細(xì)的克氏針?lè)胖迷谛g(shù)區(qū)患肢體表，利用C型臂進(jìn)行骺板線定位，并在膝關(guān)節(jié)股骨髁內(nèi)側(cè)體表做標(biāo)記，然后以標(biāo)記處為中心做股骨髁內(nèi)側(cè)長(zhǎng)約3～4 cm的縱行切口。依次切開(kāi)皮膚，皮下組織，銳性分離至肌肉及筋膜下，特別注意術(shù)中勿切開(kāi)骨膜組織，因?yàn)轺堪暹吘壍膭冸x可能會(huì)導(dǎo)致軟骨的周圍環(huán)形損傷及相連的軟骨環(huán)（Ranvier）損傷缺失（相當(dāng)于Ⅵ型骨骺損傷），易引起骺板骨橋形成；“8”字鋼板僅需在骨膜外放置即可。根據(jù)患兒年齡和骺板寬度選擇長(zhǎng)短適當(dāng)?shù)膬煽卒摪?，跨骺板放置?”字鋼板。自鋼板兩孔處安裝套筒，鉆入兩枚直徑1.5 mm的克氏針，經(jīng)鋼板的近端和遠(yuǎn)端孔置入骨骺和干骺端內(nèi)暫時(shí)固定；X線透視鋼板及克氏針位置滿意后，用空心鉆頭順克氏針鉆孔，擰入空心螺釘，固定“8”字鋼板，再次X線透視復(fù)查鋼板螺釘位置無(wú)誤即可。螺釘既不能損傷骺板和關(guān)節(jié)軟骨，也不能穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，其深度達(dá)到或超過(guò)骨骺和干骺端中線或1/3即可，因?yàn)橐坏┞葆敶┩笇?duì)側(cè)皮質(zhì)，便會(huì)抑制整個(gè)骺板的縱向生長(zhǎng)；松止血帶，充分止血，沖洗傷口，逐層縫合和放置橡皮片引流，無(wú)菌敷料包扎傷口，術(shù)畢。術(shù)后兩周可下床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始定期測(cè)量患肢膝間距及踝間距，觀察下肢力線以及攝取X線片隨訪，直至矯形滿意后取出“8”字鋼板。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，比較患肢股骨脛骨角及力線軸與膝關(guān)節(jié)中心線距離。其中畸形完全矯正20膝，1例殘留5°膝內(nèi)翻畸形，無(wú)一例出現(xiàn)傷口感染、骨骺損傷、骨橋形成等并發(fā)癥。

3 討論

骺板是兒童骨骼所特有的結(jié)構(gòu)，它是骨骺與干骺端間生長(zhǎng)活躍的軟骨區(qū)，呈波浪狀薄板樣，具有縱向和橫向生長(zhǎng)的功能?！?”字鋼板半骺板阻滯術(shù)正是利用兒童骨骼具有繼續(xù)生長(zhǎng)的潛能，利用“8”字鋼板實(shí)現(xiàn)人工骨橋關(guān)閉骺板，待畸形矯正后拆除鋼板后再次開(kāi)放骺板，以矯正肢體額狀面或矢狀面的力線異常。年齡是應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)的前提條件，患兒年齡應(yīng)≥18月齡及還有12個(gè)月以上剩余生長(zhǎng)潛力。年齡不足18月齡的幼兒，因其骨骺體積太小而無(wú)法螺釘固定。在具體實(shí)施手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患兒一般情況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估時(shí)應(yīng)熟悉小兒生長(zhǎng)特點(diǎn)：小兒3歲以前常有膝內(nèi)翻，即“O”形腿，而3歲以后逐漸形成膝外翻，甚至可達(dá)15°，但外翻多在8歲前自行矯正，故不可隨意手術(shù)干預(yù)。對(duì)患有全身性疾病如腎性佝僂病、抗維生素D性佝僂病的患兒，宜在兒科治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上再行手術(shù)干預(yù)。在測(cè)量膝內(nèi)、外翻的膝間距及踝間距時(shí)應(yīng)獲得平臥、坐和負(fù)重站立位時(shí)的數(shù)據(jù)，通?；純赫玖r(shí)測(cè)量的數(shù)值明顯比坐和平臥位時(shí)大，這說(shuō)明患兒的肌張力低下，膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶松弛是構(gòu)成畸形的附加因素[3]，治療必須予以考慮。一旦畸形獲得滿意的矯正，應(yīng)及時(shí)取出“8”字鋼板，防止發(fā)生過(guò)度矯正。但是，膝內(nèi)翻矯治手術(shù)的目的是將機(jī)械軸恢復(fù)到中立位或位于內(nèi)側(cè)的兩個(gè)象限（生理范圍），對(duì)于10歲以下的患兒可以允許過(guò)度矯正到外側(cè)象限，是為了抵消生長(zhǎng)性反彈，略微矯正到輕度外翻位可能會(huì)降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而且并無(wú)害處。有研究稱，用“8”字鋼板矯正特發(fā)性膝外翻時(shí)，在取出鋼板之后還可能發(fā)生反彈現(xiàn)象，而應(yīng)將這種可能性在術(shù)前告知家長(zhǎng)。Rabalais[4]曾報(bào)告4例年齡小于11歲的特發(fā)性膝外翻的患兒，在取出“8”字鋼板14個(gè)月后，股骨出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，導(dǎo)致股骨外翻畸形復(fù)發(fā)。有些患兒的膝內(nèi)、外翻畸形是趨勢(shì)性的，無(wú)法在術(shù)前預(yù)計(jì)其趨勢(shì)，而“8”字鋼板半骺板阻滯術(shù)矯形只是對(duì)其趨勢(shì)的影響。另外，對(duì)單側(cè)患肢實(shí)施“8”字鋼板半骺板阻滯術(shù)后與健側(cè)肢體長(zhǎng)度的差異性的研究目前不夠系統(tǒng)，Sanders在一項(xiàng)對(duì)37例患兒進(jìn)行螺釘骨骺融合術(shù)矯正肢體不等長(zhǎng)和成角畸形的研究中報(bào)告，總體成角矯正效果良好，最終肢體長(zhǎng)度平均差1 mm。盡管此研究沒(méi)有進(jìn)行“8”字鋼板半骺板阻滯術(shù)，但兩者原理相同且結(jié)果與我們的臨床觀察吻合?？傊?，盡管“8”字鋼板半骺板阻滯術(shù)仍有待進(jìn)一步研究，但綜合評(píng)價(jià)“8”字鋼板半骺板阻滯術(shù)利用暫時(shí)性骨骺阻滯糾正下肢成角畸形的原理，其仍是一種理想的治療方法?！?”字鋼板半骺板阻滯術(shù)是矯治兒童膝內(nèi)、外翻畸形的有效方法，與傳統(tǒng)截骨術(shù)相比，前者具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、安全經(jīng)濟(jì)，不需要外固定，術(shù)后短期即可下地行走且效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是矯形速度相對(duì)較慢且不能糾正旋轉(zhuǎn)畸形。

[1]Stevens PM．Guided Growth for Angular Correction：A Preliminary Series Using a Tension Band Plate[J]．Pediatr Orthop，2007（27）：253～259．

[2]Stevens PM，Klatt J B．Guided Growth for Pathological Physes：Radiographic ImprovementDuring Realignment[J]．PediatrOrthop，2008（28）:162．

[3]潘少川．實(shí)用小兒骨科學(xué)[M]．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．

[4]Rabalais RD，Burger E，Lu Y，et al．Comparison of two tension-band fixation materials and techniques in transverse patella fractures:a biomechanical study[J]．Orthopedics，2008（31）:128．

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1671-1246（2012）04-0151-02