謝君偉

（天水市第三人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

過度醫(yī)療的原因分析及對策研究

謝君偉

（天水市第三人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

過度醫(yī)療；原因分析；對策

1 投入?yún)T乏，醫(yī)療市場化造成的過度醫(yī)療及其對策

（1）近年來政府在衛(wèi)生方面做的工作不少，但其改革從現(xiàn)階段看來，仍處在探索階段。大部分醫(yī)院仍以自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的形式生存，很大一部分診療項目和相關(guān)價格缺乏有效制約和監(jiān)控，許多醫(yī)院并未按醫(yī)院級別和地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況擬定價格，很難達(dá)到合理的收費。特別在欠發(fā)達(dá)地區(qū)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這種現(xiàn)象更為顯著。雖然公立醫(yī)院的床位補貼在逐年增加，但資金仍然匱乏，部分醫(yī)院僅退休人員的工資這一項幾乎就花費了全部床位補貼，職工工資、醫(yī)院發(fā)展建設(shè)資金從何而來，讓非營利單位不營利缺乏現(xiàn)實支持。對于一個發(fā)展中的農(nóng)業(yè)大國來說，在農(nóng)、工、商等經(jīng)濟(jì)收入?yún)⒉畈积R，一大部分農(nóng)民只能解決溫飽，部分農(nóng)民仍處于貧困邊緣，失業(yè)人員、下崗職工生活難以維計的情況下，醫(yī)療市場化本身就存在很多問題，“看病難、看病貴”成了人們的口頭禪，因貧致病、因病致窮、因病返貧的人數(shù)逐年增加。近幾年，政府在醫(yī)保、新農(nóng)合方面不斷增加投入，從表面上看患者的醫(yī)療費用有所減少，但由于對醫(yī)院方面的投入改變不大，監(jiān)督不力，其醫(yī)療總費用并未改變，只是政府和患者共同承擔(dān)而已，形成了醫(yī)院、政府、患者3之間的市場空間。市場化勢必將經(jīng)濟(jì)放在第一位，醫(yī)院服務(wù)的方向出現(xiàn)了偏差，增加了醫(yī)療總費用，浪費了公共資源。

（2）政府應(yīng)加大醫(yī)療行業(yè)投入，醫(yī)院應(yīng)實行臨床路徑化管理，開展按病種付費等措施，同時建立嚴(yán)格的監(jiān)控、監(jiān)督機(jī)制，做到有效實施。應(yīng)允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，同時還應(yīng)采取同級醫(yī)院大型設(shè)備檢查結(jié)果相互認(rèn)可等措施。各級政府應(yīng)通過行政手段逐步縮小醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的技術(shù)差別，同時對醫(yī)療資源進(jìn)行合理規(guī)劃和布局，使所有的醫(yī)療資源都得到充分利用。醫(yī)療行業(yè)應(yīng)該改服務(wù)、改技術(shù)，大力提倡人性化、親情式服務(wù)，走科技行醫(yī)、醫(yī)療為人民、預(yù)防為主、保障為輔的道路，盡快建立合理有效的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，將疾病控制在萌芽階段，降低患病率，才能從根本上解決“看病難”的問題。

2 醫(yī)院方面的原因及對策

（1）醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備更新、人員進(jìn)修學(xué)習(xí)等建設(shè)發(fā)展項目以及職工工資需要大量資金，在費用嚴(yán)重匱乏的情況下，有的醫(yī)院竟出現(xiàn)了貸款搞建設(shè)、集資購設(shè)備的現(xiàn)象。于是院長將大部分精力投入到跑項目、要資金、搞建設(shè)上，而醫(yī)生將心思用在生產(chǎn)經(jīng)營上，然而患者在特定區(qū)域內(nèi)是有限的，在患者相對固定甚至減少，藥品加價固定，項目價格相對確定的情況下，要完成制訂的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，只有增加患者檢查和治療的項目。因此出現(xiàn)了醫(yī)院鼓勵大型設(shè)備檢查，進(jìn)行沒必要的化驗以及重復(fù)檢查的現(xiàn)象，以此來提高經(jīng)濟(jì)收入完成逐年增加的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。即使這樣，個別醫(yī)院仍然沒有發(fā)展建設(shè)資金，拖欠職工工資，所以經(jīng)濟(jì)建設(shè)成了當(dāng)今大部分醫(yī)院的首要項目，是工作的重點。大部分民營醫(yī)院由于社會資本及國家政策等綜合原因，其規(guī)模只能是在縣級醫(yī)院甚至鄉(xiāng)衛(wèi)生院診治水平下運營，加之衛(wèi)生主管部門對其監(jiān)管不力，醫(yī)療問題更多，患者不愿意到民營醫(yī)院就醫(yī)，使其很難與公立醫(yī)院形成競爭格局。

（2）北京市醫(yī)改辦提出的“五大轉(zhuǎn)移”應(yīng)該是較符合現(xiàn)實的做法，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從重醫(yī)療向重預(yù)防轉(zhuǎn)移；優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源由中心城區(qū)向遠(yuǎn)郊區(qū)縣轉(zhuǎn)移；醫(yī)療服務(wù)重心由大醫(yī)院向基層社區(qū)轉(zhuǎn)移；投入機(jī)制向加大政府投入與鼓勵社會資本并重轉(zhuǎn)移；醫(yī)院管理從傳統(tǒng)向現(xiàn)代醫(yī)院管理制度轉(zhuǎn)移。我們從中看到了北京市政府解決“看病難、看病貴”的決心，也從中得到啟發(fā)，要制訂出適合自己發(fā)展的路徑、方法，真正改變“看病難、看病貴”的狀況。

3 醫(yī)生個體的原因及對策

（1）受醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任制和獎勵機(jī)制的誘導(dǎo)，一部分醫(yī)生缺乏基本的職業(yè)道德，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)完成情況和自己獎金的多少才是重中之重。經(jīng)濟(jì)指標(biāo)超額完成了，既為醫(yī)院增加了收入，得到了領(lǐng)導(dǎo)的好評，又充實了自己的腰包。在他們的頭腦里，改革就是怎樣創(chuàng)收，怎樣多拿回扣，多拿獎金，忽略了怎樣才能提高治愈率，怎樣才能更好地為患者服務(wù)。另外醫(yī)療事故處理條例出臺后，許多事例以及“若要富，鬧大夫”的傳言使大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員自保意識較強(qiáng)，所以在診治中出現(xiàn)了采用多項目診斷、大型設(shè)備確診以及使用昂貴藥品和進(jìn)口器材治療的現(xiàn)象，以降低自身診治風(fēng)險率。

（2）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)應(yīng)是醫(yī)改齊頭并進(jìn)的項目之一。重點突出“兩個考核，兩個掛鉤”,即建立以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和群眾滿意度為主要指標(biāo)的考核機(jī)制，建立按崗定酬、按工作業(yè)績?nèi)〕甑膬?nèi)部分配激勵機(jī)制，考核結(jié)果與個人收入掛鉤，同時定期開展職工的職業(yè)道德教育。

4 患者方面的原因及對策

（1）患者文化素質(zhì)的高低、衛(wèi)生常識的多寡以及經(jīng)濟(jì)狀況的優(yōu)劣都有可能造成過度醫(yī)療。一些經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者認(rèn)為先進(jìn)設(shè)備優(yōu)于傳統(tǒng)設(shè)備，價格越昂貴的藥品治療效果越好，“CT熱”、“核磁風(fēng)”、“彩超浪”在患者中悄然掀起，無形中增加了醫(yī)療總費用，浪費了醫(yī)療資源。

（2）對此，我們應(yīng)大力開展醫(yī)療衛(wèi)生宣傳，建立多形式的社區(qū)服務(wù)中心，讓民眾逐步了解常見病、多發(fā)病的基本常識及預(yù)防措施，力爭做到早預(yù)防、早診治的效果，將疾病控制在萌芽狀態(tài)，降低就醫(yī)壓力，節(jié)約醫(yī)療資源。

從以上原因可以看出，政府共濟(jì)失調(diào)是造成“看病難、看病貴”的主要原因。醫(yī)院機(jī)制、趨利思想、醫(yī)德水平低下也是造成過度醫(yī)療的重要原因。另外，低收入人群、特別是部分農(nóng)民缺乏基層醫(yī)療保障，對醫(yī)療衛(wèi)生知識、醫(yī)療衛(wèi)生活動及組織的了解和接觸很少也是原因之一。由此看來，造成過度醫(yī)療的原因是綜合性的。機(jī)制對行為具有導(dǎo)向作用，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補償機(jī)制不到位，監(jiān)督機(jī)制不健全，醫(yī)院為了生存和追逐利益最大化，不得不按企業(yè)的運作模式進(jìn)行經(jīng)營，醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展方向出現(xiàn)了問題。這是政府和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該共同深思的問題。

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1671-1246（2012）04-0144-02