蔡 雷，王 燕

（1.泰州市人民醫(yī)院護理部;2.泰州職業(yè)技術學院醫(yī)學技術學院，江蘇泰州 225300）

食管手術后吻合口瘺原因分析與護理進展

蔡 雷1，王 燕2

（1.泰州市人民醫(yī)院護理部;2.泰州職業(yè)技術學院醫(yī)學技術學院，江蘇泰州 225300）

食管吻合口瘺是食管癌、賁門癌切除或轉流術后發(fā)生的一種嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，不僅影響手術效果，而且容易危及生命。為了預防其發(fā)生、提高術后食管吻合口瘺治愈率，現(xiàn)對其發(fā)生原因及護理進展進行綜述；強調護理重點在于早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期正確治療。

食管吻合口瘺；預防；護理

食管吻合口瘺根據(jù)發(fā)生部位分為胸內食管-胃吻合口瘺和頸部食管-胃吻合口瘺，主要是由于食管-胃吻合線上某點愈合不佳，造成消化系統(tǒng)內容物外漏，統(tǒng)稱為食管-胃吻合口瘺。這是食管癌、賁門癌切除或轉流術后的一種嚴重并發(fā)癥，處理起來較為困難，多數(shù)患者因瘺口不能封閉，出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良、胸腔和肺部感染，造成全身衰竭而危及生命[1]。近年來隨著食管外科手術和圍術期處理技術的提高，吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率均明顯降低[2]。其中胸內型吻合口瘺的發(fā)生率為3.4%，頸部型吻合口瘺為12.4%-26%[3]。一旦發(fā)生該癥，不僅嚴重影響手術的效果，而且增加患者的經(jīng)濟負擔，甚至危及生命。而護理質量的好壞與并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展有著密切關系，現(xiàn)對食管吻合口瘺發(fā)生的相關原因和護理進展進行綜述。

1 食管術后吻合口瘺發(fā)生原因

1.1 食管的生理解剖特征 食管上無漿膜層覆蓋，且肌纖維呈縱行走向，不耐拉力易發(fā)生撕裂；血運為單一分支，缺乏豐富的血管網(wǎng)，游離太長易造成吻合口缺血。另外，胸腔負壓極易導致吻合口區(qū)膨脹或裂隙增寬，內容物外溢造成局部組織感染，從而發(fā)生食管-胃吻合口瘺。

1.2 術中操作不當 由于吻合技術或操作失誤發(fā)生的吻合口瘺多發(fā)生于術后早期3d內。如術中操作粗暴或胃和食管游離不充分、胃食管吻合緣對合不佳、縫合針距過小、縫合疏漏、結扎過緊等使吻合口張力過大或血運不良，均可導致吻合口瘺。一部分患者由于吻合口處癌組織殘留也可能導致瘺的發(fā)生。另外，術中使用不當消毒劑對吻合口進行沖洗，造成組織細胞損傷，也易誘發(fā)吻合口瘺。

1.3 全身營養(yǎng)狀況 食管癌患者體質差，長期不能正常進食，術前入量不足，術后營養(yǎng)狀況低下，常有營養(yǎng)不良甚至低蛋白血癥，特別是老齡患者，機體對手術創(chuàng)傷應激反應差，免疫力低下，都是造成瘺發(fā)生的原因之一。采用金屬吻合絲線、合并糖尿病、食管賁門梗阻嚴重、貧血、休克、感染等均可促使或誘發(fā)瘺的發(fā)生[4]。

1.4 局部因素 手術后吻合口處正常的黏膜屏障功能被破壞，口腔內的細菌進入吻合口周圍或者抗生素使用不規(guī)范等都可以引起局部組織水腫、感染、糜爛，影響吻合口愈合，易發(fā)生吻合口瘺。

1.5 術后處理不當 常見原因有胃腸減壓管堵塞，引流不暢，造成胸腔胃過度膨脹，致使吻合口處張力增高，影響吻合口的血運。部分患者由于術后護理不周或患者不配合，導致胃腸減壓管過早脫落，而重置胃管會損傷吻合口，胃食管內容物積聚導致吻合口被動牽拉，張力增高而影響愈合[5]。術后過早進食硬食或過量飲食，也可因胃扭轉引起幽門梗阻導致胃極度擴張從而出現(xiàn)吻合口瘺。

1.6 精神心理因素 由于患者缺乏相關疾病知識，而且害怕手術，心理上處于緊張焦慮狀態(tài)，造成神經(jīng)、內分泌系統(tǒng)功能失調，免疫力受到抑制，從而導致術后恢復慢，易發(fā)生吻合口瘺。

2 吻合口瘺的預防與護理進展

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 行食管手術前的患者往往身心均承受著巨大的壓力，對手術存在焦慮、緊張、恐懼的心理，護理人員應多關心、體貼患者，耐心、主動地為患者提供服務，諒解患者及家屬的煩躁情緒，并制定出相應的護理措施，在建立良好信賴關系的基礎上給予患者誠摯的安慰和鼓勵，勸慰患者保持心情愉快，保證充足的睡眠，使其情緒穩(wěn)定；并做好家屬的思想工作，消除患者的疑慮，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合治療和護理，促進康復[6]。

2.1.2 改善患者營養(yǎng)狀況，提升機體免疫力 術前全面評估患者的營養(yǎng)狀況，特別針對進食困難或不能進食的患者應判斷有無酸堿失衡、電解質紊亂或低蛋白血癥，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)液，適當輸血及補充白蛋白[7]；對能進食者，指導患者合理進食高熱量、高蛋白、含豐富維生素的飲食，少量多餐，緩慢進食，以改善術前的營養(yǎng)狀況提高自身抵抗力，增強對手術的耐受力。

2.1.3 消化道的減菌準備 正常情形下口腔有多種致病菌，當下咽唾液時食管內亦有多種細菌存在。有文獻報道，食管-胃吻合術后吻合口區(qū)的環(huán)境清潔度與食管和胃的解剖、生理學特點緊密相關，特別是針對食管癌患者的細菌學調查表明，梗阻上方的細菌陽性率高達34.07%。為了減少損傷和污染、減輕水腫，為吻合區(qū)創(chuàng)設良好的愈合環(huán)境尤為重要。

評估患者日?？谇恍l(wèi)生習慣，有無口腔感染等情況；教會患者正確刷牙的方法，并指導經(jīng)常使用漱口液漱口，有口腔感染者及早對癥處理。

對術前已有食管嚴重狹窄者，入院后立即常規(guī)給予抗生素加胃炎合劑口服，從而減輕癌腫周圍組織的局部炎癥、水腫；術前禁食1-2d，并進行食管沖洗，避免食物殘渣留在食管，影響吻合口的愈合。

2.1.4 呼吸道準備 術前指導患者進行深呼吸和腹式呼吸的訓練，指導患者有效咳嗽咳痰等，從而預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.5 控制合并癥，改善重要臟器功能 控制合并癥，遵醫(yī)囑予以降血壓、降血糖、營養(yǎng)心肌等治療，改善重要臟器的功能狀況。做好術前充分準備，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質及酸堿紊亂。如糖尿病患者因血糖過高，對低血糖耐受力差造成切口愈合不良，易致吻合口瘺，術前嚴格按照制定的食譜進餐，靜脈滴注胰島素，定時監(jiān)測血糖，術前血糖控制在理想范圍(7-9 mmo/L)[8]。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)異常變化 吻合口瘺一旦發(fā)生相當兇險，對患者造成相當大的威脅，護士須早期嚴密觀察患者有無病情改變，特別是術后生命體征是否平穩(wěn)。若發(fā)現(xiàn)胸腔閉式引流液的量增加、色渾濁，患者體溫突然升高，應高度懷疑吻合口瘺的發(fā)生并及時匯報處理。

胸內食管-胃吻合術后早期即出現(xiàn)急性的呼吸困難應警惕吻合口瘺。如術后2-3d出現(xiàn)急性的呼吸困難，但無液氣胸的體征，也無持續(xù)體溫升高，有或無急驟出現(xiàn)的劇烈胸背部疼痛等該癥非典型的特征時，也應考慮吻合口瘺的可能。

而頸部吻合口瘺的主要表現(xiàn)是頸部切口的紅、腫、痛較明顯，有時可觸及波動感或氣體，甚至可見膿液從切口流出，如果觀察到消化液外漏則可明確該診斷。

2.2.2 加強基礎護理，預防并發(fā)癥 病室要保持安靜、舒適、清潔；由于長期不能進食，患者體質較差，應加強呼吸道及口腔護理，防止各種感染因素。可每天進行口腔護理2-3次保持口腔清潔，從而減少口咽部細菌定植及吻合口區(qū)感染機會；亦有資料表明，咀嚼口香糖能夠刺激迷走神經(jīng)，使唾液流率顯著增加，提高了口腔食物殘渣的清除率，預防口腔并發(fā)癥的發(fā)生[9]。另外，囑患者取半坐臥位，一方面加速唾液在食管內的流動，使其盡可能不進入瘺口；另一方面使胃內容物不易返流入瘺口，促進瘺口愈合。頸部吻合手術的患者術后不宜半坐臥位，應采取平臥或斜坡臥位，頭偏向患側，頭部墊枕使頸部呈屈曲位并相對限制左右活動，可改善局部血液循環(huán)和減輕吻合口張力[3]。

2.2.3 胸腔閉式引流 護理過程中必須保持胸管引流通暢，若病情允許可抬高床頭15-30度角，每30min擠壓引流管1次，防止阻塞。觀察水柱波動的情況，記錄24小時引流液的量和顏色。如突發(fā)胸痛不適，氣緊，脈速，引流量增加，引流液為膿性混濁液，應考慮有可能發(fā)生吻合口瘺的可能，應立即報告醫(yī)生，及時進行相應處理。另有文獻報道，每天用500-1000ml左右的生理鹽水、敏感抗生素液體或消毒液反復行胸腔內逆行灌注沖洗，這樣可以有效減輕自瘺口流出的消化液對周圍組織的刺激，并能有效的控制局部感染促進瘺口愈合[10]。

指導并鼓勵患者有效的咳嗽及深呼吸，促使引流液的排出及肺膨脹，同時要教會患者如何帶管活動以及應急時的處理方法[11]。待胸腔內感染控制，吞鋇后無吻合口瘺再拔除引流管。

頸部吻合口瘺一旦確診，就應立即拆除縫線，開放部分或全部切口行頸部引流，切忌存在保守治愈的僥幸心理。清洗液可用過氧化氫溶液、生理鹽水，清洗必須及時、充分，以減輕局部組織的炎癥，減少毒素吸收。換藥時若發(fā)現(xiàn)有壞死組織應及時清除，紗條填塞不宜過緊，必須保持引流的通暢。在加強換藥的同時，聯(lián)合紅外線照射。

2.2.4 胃腸減壓 有效胃腸減壓可以隨時將酸性胃液吸出，以縮短吻合口區(qū)在酸性環(huán)境中暴露時間，同時亦可減輕胃擴張，降低吻合口張力從而保證了吻合口處的良好血供，有利于吻合口的愈合。因而，術后應妥善固定胃管，密切觀察引流液的量、顏色等性質，必要時用無菌生理鹽水低壓沖洗胃管，確保管道通暢，從而降低吻合口瘺的發(fā)生率。

一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺即要禁食，要保持胃腸減壓管通暢，妥善固定胃管，防止脫落，詳細準確記錄24h引流物的性質、量及變化。胃腸減壓應保持1周左右，當胃腸功能正常、腸鳴音恢復后才可以拔除胃管，切不可強行用力拔管，以防撕裂吻合口。若胃管脫出不應再盲目插入，以免穿破吻合口，需繼續(xù)嚴密觀察病情。

2.2.5 營養(yǎng)支持 造成吻合口瘺的原因除了與操作技術、生理特點等有關外，術后患者的營養(yǎng)狀況更不能忽視[12]，特別是中晚期瘺，其發(fā)生與患者的身體狀況緊密相關。對出現(xiàn)食管吻合口瘺的患者，營養(yǎng)支持最好采用TPN和TEN相結合的方法，保持每天總熱量在251kJ(60kCal／kg)以上。通常先給予靜脈營養(yǎng)，待患者胃腸功能恢復后盡早給予腸內營養(yǎng)。

2.2.5.1 腸外靜脈營養(yǎng) 黃忠等研究指出，在食管癌圍手術期患者中應用全靜脈營養(yǎng)液來提供營養(yǎng)支持，對降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率、改善器官功能效果顯著，值得推廣[13]。在執(zhí)行過程中須嚴格遵守無菌操作原則，由于輸液量較多、刺激性也較大，故一般采用深靜脈穿刺或PICC置管，嚴密觀察患者生命體征和全身表現(xiàn)。需要警惕的是，胃腸外的營養(yǎng)治療時間過長，會發(fā)生消化道粘膜萎縮以及細菌移位，極少的情況下還會發(fā)生插管感染，甚至會導致敗血癥等。

2.2.5.2 腸內營養(yǎng) 腸內營養(yǎng)符合機體生理狀態(tài)下的消化吸收功能，能促進瘺口愈合。一般在手術后3d從插入十二指腸降段的鼻胃管或空腸造瘺管注入牛奶、米湯、果汁、菜湯等流質。營養(yǎng)液應選擇低脂低糖富含各種維生素的無渣流食，成分由簡單到復雜，由低濃度到高濃度，由慢到快，由少到多，采用分次灌注法，保證清潔、新鮮不變質。溫度以39℃為宜，速度60-80滴／min，協(xié)助患者頭高斜坡臥位或坐位，以防反流。管飼期間應密切觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等情況，并給予對癥處理；定期復查電解質，有糖尿病者注意監(jiān)測血糖，根據(jù)個體情況及時調整飲食。經(jīng)上消化道碘油造影檢查證實食管吻合口已愈合，才可拔除胃管和營養(yǎng)管，經(jīng)口進食。

2.2.6 抗感染 吻合口瘺早期患者存在嚴重的炎癥反應時，須應用足夠劑量的廣譜、高效抗生素，必要時根據(jù)藥敏試驗結果調整抗生素。胸部吻合口瘺者應用抗生素，直到膿胸消失、退熱1w以后；如若頸部吻合口瘺，當感染控制后則僅須保持頸部傷口清洗引流即可。

2.2.7 心理護理 研究證明，不良的心理狀態(tài)可引起生理功能失調，降低人體的免疫力，從而影響疾病的轉歸及預后。術后發(fā)生食管吻合口瘺使患者感到焦慮、恐懼等不良情緒，護理人員首先要加強與患者溝通，講解疾病的過程以及相應的治療措施，鼓勵患者說出心中感受并實施心理疏導，增強戰(zhàn)勝疾病的信念；另外，介紹以往成功的真實病例會激發(fā)患者面對生活的信心和與疾病抗爭的勇氣。

2.2.8 出院指導 文獻報道，遠期吻合口瘺發(fā)生在術后17d，更長時間達37d，其原因常常是在多種因素的基礎上，吻合口的組織愈合不良所致[14]。所以，正確合理的出院指導具有非常重要的意義。注意勞逸結合，逐步增加活動量，活動程度以不感勞累為宜；指導患者在恢復正常飲食的過程中，應循序漸進，從流質到半流逐步過渡到軟食，注意少量多餐、切忌暴飲暴食，吃飯時細嚼慢咽，避免食用粗糙、堅硬的食物；同時指導患者進餐時可取坐位或半坐位，進餐后半小時內避免平臥，餐后可適當進行活動。為了避免對吻合口的刺激，指導患者戒煙酒，禁食辛辣等刺激性食物，出院后定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)早期癥狀、早期治療。

食管癌賁門癌術后吻合口瘺的處理關鍵是“三早”：早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期正確治療，而護理人員需應用專科知識及技能，通過對患者病情的嚴密觀察，盡早為醫(yī)生的干預提供充足依據(jù)。一旦發(fā)生吻合口瘺，護士應協(xié)助醫(yī)生及時采取有效的胃腸減壓，必要時行胸腔閉式引流，并正確選用腸內和／或腸外營養(yǎng)，加強護理從而促進患者的預后。

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Cause Analysisand Nursing Progresson Postoperative Esophagus Anastomosis

CAILei1,WANG Yan2
(1.NursingDepartmentofTaizhouPeople'sHospital2.TaizhouPolytechnicCollege, TaizhouJiangsu225300,China)

Esophagusanastomosis isa serious complication follow ing esophageal cardia cancer resection.Ifhappened,notonly affects the operation effect,and easy to endanger life.To preventits emergenceand improve the cure rate of postoperative esophagusanastomosis,the causesand nursing progresswere reviewed.It'semphasized in nursing that the complication should be early prevented,early detected and early treated.

esophagusana stomosis;prevention;nursing care

R473.78

A

1671-0142（2012）03-0050-04

蔡雷（1960-）,女,江蘇泰興人,主任護師.

（責任編輯 劉 紅/楊荔晴）