吳江瑩，劉曉新

（1.天津環(huán)湖醫(yī)院重癥科，天津 300060；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部，天津 300193）

當(dāng)前中國腦卒中發(fā)病率不斷攀升，給社會帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而卒中后肺炎的發(fā)生是導(dǎo)致腦卒中醫(yī)療費用急劇增加的主要原因，并且是卒中死亡的重要危險因素之一[1]。2003年Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的概念。SAP是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系[2]。在一項國內(nèi)開展的關(guān)于SAP的回顧性研究中，納入了1435例卒中患者，其中545例發(fā)生SAP，占總數(shù)的37.98%[3]。國外報道SAP患者較卒中無SAP患者病死率增加3倍[4]，住院時間明顯延長[5]。面對嚴(yán)峻的形勢，中醫(yī)治療SAP具有得天獨厚的優(yōu)勢，其辨證論治，整體觀念的理論依據(jù)，調(diào)節(jié)臟腑，扶正固本的臨床思路，體現(xiàn)出對抗“卒中后機(jī)體功能障礙”的深厚理論積淀。在此僅就SAP的中醫(yī)臨床思路略談一二，與同道商榷。

1 SAP的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中并無與SAP相匹配的病名，卒中（中風(fēng)）的認(rèn)識《內(nèi)經(jīng)》闡述其病機(jī)為正氣不足，風(fēng)邪入中，《靈樞·九宮八風(fēng)篇》云：“其有三虛而偏于邪風(fēng)，則為擊仆偏枯矣?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪論》云：“虛邪偏客于身半，其人深內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！蹦X卒中并發(fā)他癥中醫(yī)典籍認(rèn)為是由于風(fēng)邪同時侵入各個臟腑而表現(xiàn)出不同的證候，《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)?！薄督饏T翼·中風(fēng)統(tǒng)論》認(rèn)為：“雖五臟各有中風(fēng)之癥，然風(fēng)在他臟，則又顯他臟之證矣?！惫诺溽t(yī)籍對五臟中風(fēng)有詳細(xì)的記載，《風(fēng)勞暾膈四大證治·中風(fēng)》記載了“五臟之見證”，如“肺中于風(fēng)，多汗，惡風(fēng)，時咳，晝瘥暮甚，口燥而喘，身運而重，冒而腫脹”等。《備急千金要方》諸風(fēng)篇述：“凡風(fēng)多從背五臟俞入，諸臟受病，肺病最急，肺主氣息，又冒諸臟故也。”指出外邪襲肺可致中風(fēng)病。中醫(yī)學(xué)提出了中風(fēng)的病理生理，闡述了五臟的內(nèi)在聯(lián)系，對于SAP的治療具有一定臨床指導(dǎo)意義，然而目前中醫(yī)對SAP尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識和治療規(guī)范。

2 SAP與肺脾的關(guān)系

筆者認(rèn)為SAP與肺脾有密切的關(guān)系，SAP的中醫(yī)論治應(yīng)從臟腑辨證著手，當(dāng)責(zé)之于肺脾。《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑第一》云：“脾者，萬物之母也，肺者，氣之母也，脾胃一虛，肺氣先絕。”故中醫(yī)采用清肺健脾、培土生金之法從肺脾論治SAP，遵循了中醫(yī)基本理論，體現(xiàn)出治病求本的治療原則，可起沉疴于危難之中。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺為嬌臟，主氣司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，朝百脈。脾主運化，升清，又統(tǒng)血，為“后天之本”。食物經(jīng)胃腐熟運化，“上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，靠肺的宣發(fā)肅降而布散至全身，五臟六腑、四肢百骸皆賴以所養(yǎng)。水谷之氣與自然之氣于胸肺結(jié)合謂之宗氣，宗氣貫心脈以行氣血，養(yǎng)臟器，暖肢體。故肺的宣發(fā)、肅降與脾胃運化相輔相成，肺與脾又為母子關(guān)系，母子相生，同屬“太陰”。肺氣乃天之氣、脾氣為地之氣，共護(hù)機(jī)體。機(jī)體后天之精源于呼吸和飲食，依乎于肺脾。脾強(qiáng)則氣血生化充足，肺衛(wèi)固密而不易生??；脾虛則母病及子，化源不足，水谷精微不能上輸于肺，使肺衛(wèi)失養(yǎng)，衛(wèi)外不固，而易感外邪。所以肺脾功能對機(jī)體陰陽平衡，氣血運行有重要意義。

SAP為中風(fēng)后所患，患者本“內(nèi)虛邪中”，復(fù)感外邪，侵襲肺衛(wèi)或情志不遂，氣郁化火，肺失清降，脾失健運，濕停中焦，濕聚成痰，瘀血阻滯，可見痰飲、痞滿、舌質(zhì)膩脈滑等。痰熱內(nèi)蘊，火熱內(nèi)盛，必耗津液。肺與大腸相表里，若痰熱結(jié)滯，津液被耗，腸腑不通，痰壅熱擾，可見發(fā)熱、煩躁、大便秘結(jié)、口氣穢惡、舌紅苔黃、脈沉滑有力等。若痰熱互結(jié)，交互為患，以致火熱盛極，熾張外達(dá)，可見高熱持續(xù)不退。若里熱亢盛，氣血逆亂，甚則內(nèi)犯營血，損傷脈絡(luò)，可見高熱、嘔血、便黑等。若失救治或救治不當(dāng)則陰傷失斂，陽氣浮越，終則陰竭陽脫，陰陽離決，可見神昏、四肢厥冷、脈微欲絕等。

由此可見，SAP與肺脾有密切的關(guān)系，肺脾俱病產(chǎn)生的虛、痰、熱貫穿SAP的病程始終，為SAP的根本病機(jī)，故治療SAP當(dāng)從肺脾入手。

3 從肺脾辨證論治SAP方法

3.1 益氣補(bǔ)脾，治未病 《素問·刺熱篇》說：“病雖未發(fā)，見赤色刺之，名曰治未病?！敝嗅t(yī)的“治未病”包括未病先防，既病防變兩方面?！秲?nèi)經(jīng)》提出“邪之所湊，其氣必虛”、“正氣存內(nèi)，邪不可干”的正虛邪侵發(fā)病基本原理。中風(fēng)患者正氣已虛，邪又襲肺脾，肺脾俱虛，有學(xué)者認(rèn)為肺主氣失司致氣虛是中風(fēng)病的病理基礎(chǔ)[6]。治療SAP應(yīng)先治未病，醫(yī)者臨證，益氣扶正，補(bǔ)益肺脾，未病先防，方為“上工”。平素可常用山藥、茯苓、蓮子、薏苡仁等健脾之品燉湯食補(bǔ)，以降低中風(fēng)發(fā)病風(fēng)險。中風(fēng)患者可早期使用補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)肺湯或黃芪、人參等益氣補(bǔ)脾之品，可預(yù)防SAP。王運平等用脾虛模型小鼠模擬中醫(yī)虛證，用補(bǔ)中益氣湯灌胃后，脾虛小鼠的脾質(zhì)量指數(shù)以及脾臟白細(xì)胞計數(shù)均有所增加，結(jié)果證實了補(bǔ)中益氣湯對脾虛小鼠的免疫功能有顯著的增強(qiáng)作用[7]。竇紅漫等[8]復(fù)制肺氣虛證大鼠模型，運用補(bǔ)肺湯進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)在降低血漿內(nèi)皮素含量、糾正低氧血癥和高碳酸血癥方面補(bǔ)肺湯有一定作用。黃芪、人參等中藥的現(xiàn)代研究表明均有提高免疫、抗衰老等功能[9-10]。

3.2 清肺通腑，求病本 SAP患者多陽熱亢盛，熱擾神明，陽明腑實，證見高熱、咳喘、痰涎壅盛、神昏譫語等須治病求本。因肺與大腸相表里，此時治宜通腑瀉熱，釜底抽薪，引熱下達(dá)。SAP患者須果斷攻下，采用三化湯、承氣湯等以清肺熱、瀉腑實，使脾氣通暢，散精復(fù)常，大腸熱下，氣血得以敷布，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，病本得以根治。若意識轉(zhuǎn)清，高熱不甚，肝郁不疏，腑氣不通，氣虛津虧從而虛實并見可酌情加用瓜蔞仁、火麻仁等通腑藥，目的在于調(diào)達(dá)氣機(jī)，使邪有出路，中焦通暢，氣血津液趨于平和。熱退痰消，腑氣通暢，則SAP可望恢復(fù)。呂建民運用瀉下法治療大葉性肺炎等肺部疾病并認(rèn)為，瀉下藥可促進(jìn)膽汁分泌，而使肝臟解毒功能增強(qiáng)，并能加強(qiáng)胃腸道有害物質(zhì)排出，減少內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)。因此，對肺炎發(fā)熱一旦瀉下通便，熱毒下泄，體溫很快下降，部分藥物如大黃尚有抑菌作用，對消除肺部炎癥更有利[11]。

3.3 培土生金，重預(yù)后 SAP日久，肺氣漸衰，子病及母，脾土虛弱，運化失健，或飲食不節(jié)，勞倦傷脾，脾失健運，生化乏源，而脾運的強(qiáng)弱決定了肺氣的盛衰，脾虛則肺脾俱損。治宜培土生金，扶正固本，脾氣強(qiáng)健則充養(yǎng)肺金，化水下降，澤及臟腑百脈，周而復(fù)始則正氣充沛，預(yù)后良好。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點來看，是通過調(diào)節(jié)消化吸收，改善機(jī)體的代謝營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)抵抗力和免疫力，提高肺通氣功能，從而病情緩解，愈后得以鞏固。臨證可選用六君子湯等，常用藥有黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、炒扁豆等。劉小云等[12]在中藥六君子湯對慢性支氣管炎大鼠氣道炎癥因子的影響的研究中發(fā)現(xiàn)六君子湯有抗炎、抗損傷作用，并加強(qiáng)細(xì)胞保護(hù)作用。健脾不僅可以提高機(jī)體免疫力，還能改善肺部血液循環(huán)，有利于炎癥吸收和治愈[13]。蘇海燕運用培土生金中藥湯劑治療腦梗死后繼發(fā)肺炎，結(jié)果明顯優(yōu)于單純抗生素治療[14]。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥治療SAP意義重大，臨證不離肺脾失調(diào)，氣虛痰熱的病機(jī)。須謹(jǐn)扣病機(jī)，辨證施治，虛實兼顧，甚至中西合參。筆者體會治療SAP應(yīng)知常達(dá)變，分期論治，注重長期調(diào)理，培元固本，不僅治愈疾病更應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)體，去除一切功能障礙，這正與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“SAP與卒中后機(jī)體功能障礙密切相關(guān)”的理論不謀而合，體現(xiàn)出中醫(yī)治療SAP思路與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的殊途同歸。

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