勞瑞

（譚婷婷 編譯中南大學(xué)糖尿病中心/中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

對(duì)于即將行心臟手術(shù)的成年患者，數(shù)個(gè)研究結(jié)果表明，使用胰島素嚴(yán)格控制血糖可獲得更好的手術(shù)效果。但關(guān)于嚴(yán)格血糖控制對(duì)兒童患者是否有益尚不清楚。需進(jìn)行心臟手術(shù)的患兒通常病情嚴(yán)重，且存在發(fā)生高胰島素性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。最近有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格血糖控制在兒科心臟手術(shù)中可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

研究概述

一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)980名0至36月齡進(jìn)行在體外循環(huán)心臟手術(shù)的患兒進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示嚴(yán)格血糖控制并未降低感染、死亡率、住院時(shí)長、器官功能衰竭或低血糖發(fā)生率。

Michael S.D.Augs博士為哈佛醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)副教授，他是Boston兒童醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人。此實(shí)驗(yàn)在2家大型兒童醫(yī)院的心臟病重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)行?；颊弑浑S機(jī)分配至標(biāo)準(zhǔn)治療組或嚴(yán)格血糖控制組，治療自患者被送入心臟重癥監(jiān)護(hù)室后立即開始。所有患者均接受持續(xù)血糖監(jiān)測，依照監(jiān)測值進(jìn)行頻繁的床旁檢查。嚴(yán)格血糖控制組患者接受為達(dá)正常血糖（定義為血糖值在80～110mg/dL間）需靜脈注射小劑量胰島素。

較標(biāo)準(zhǔn)治療組，嚴(yán)格血糖控制組達(dá)到正常血糖更迅速（6小時(shí) vs 16小時(shí)，P＜0.001）。但嚴(yán)格血糖控制與醫(yī)療相關(guān)感染發(fā)生率的降低無關(guān)。進(jìn)行隨機(jī)實(shí)驗(yàn)30天時(shí)，醫(yī)療相關(guān)感染發(fā)生率在嚴(yán)格血糖控制組為8.6/1000患者-天，在標(biāo)準(zhǔn)治療組為9.9/1000患者-天（P=0.67，嚴(yán)格血糖控制組感染vs標(biāo)準(zhǔn)治療組感染相對(duì)危險(xiǎn)度0.88，95%CI 0.48-1.59）。

類似的，標(biāo)準(zhǔn)治療組與嚴(yán)格血糖控制組在繼發(fā)結(jié)局測量中無明顯差別，包括死亡率、住院時(shí)長及ICU治療時(shí)長及器官功能衰竭。兩組的30日死亡率均為1%，院內(nèi)死亡率為2%。較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)組患者與其他患者間的結(jié)局亦無顯著區(qū)別，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高依先天性心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)確定或定義為心臟病重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)長≥3天。

嚴(yán)重低血糖（血糖＜40mg/dL）在嚴(yán)格血糖控制組及標(biāo)準(zhǔn)治療組的發(fā)生率分別為3%（16/490患者），1%（5/490患者）（P=0.30）。低血糖在嚴(yán)格血糖控制組及標(biāo)準(zhǔn)治療組的發(fā)生率分別為19%和9%（P＜0.001）。低血糖發(fā)生時(shí)無驚厥、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、心律不齊或其他可辨認(rèn)癥狀出現(xiàn)。

低鉀血癥（血鉀＜2.0mmol/L）在兩組間發(fā)生率相近（血糖控制組為3%，標(biāo)準(zhǔn)治療組為4%，P=0.60）。

研究者指出，“盡管是病情嚴(yán)重患兒中最可能從嚴(yán)格血糖控制獲益的人群，行體外循環(huán)心臟手術(shù)后的兒科手術(shù)后患者具有其獨(dú)特性，故本實(shí)驗(yàn)結(jié)果不可用于其他病情危重兒科患者?！?/p>

盡管行心臟手術(shù)的患兒可在低血糖發(fā)生率極低情況下達(dá)到嚴(yán)格血糖控制，但血糖控制對(duì)感染率、死亡率、住院時(shí)長及器官功能衰竭均無明顯作用。

專家評(píng)論

加拿大多倫多兒童醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)Brian P,Kavanagh醫(yī)師對(duì)此研究做出了評(píng)論。Kavanagh博士注意到，關(guān)于嚴(yán)格血糖控制對(duì)病情嚴(yán)重患兒及成年患者的相關(guān)研究結(jié)果不一致。此外，低血糖對(duì)于年輕患者可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，包括干擾神經(jīng)認(rèn)知功能發(fā)育等。

考慮到當(dāng)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一致時(shí)難以制訂臨床指南，Kavanagh博士認(rèn)為指南作者除依靠自身經(jīng)驗(yàn)外，必須接受多來源的臨床知識(shí)、謹(jǐn)慎注意臨床實(shí)驗(yàn)特征尤其是其可重復(fù)性，這樣才可制訂出能為臨床醫(yī)生提供真正幫助的建議。同時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)靈活使用指南，應(yīng)知曉任何單一知識(shí)來源皆不足以指導(dǎo)臨床決定。“那么是否應(yīng)該停止對(duì)病情危重患者的血糖穩(wěn)態(tài)研究？不，但的確應(yīng)該停止對(duì)病情危重患兒及成年患者的常規(guī)血糖正?；委煛?。Kavanagh博士補(bǔ)充。

研究要點(diǎn)

1.此實(shí)驗(yàn)為二中心、前瞻性隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，納入980名需行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患兒。

2.樣本相對(duì)同源，由高危、病情危重的0-36月齡患兒組成。

3.嚴(yán)格血糖控制定義為通過胰島素使血糖達(dá)到目標(biāo)值80-110mg/d水平。

4.實(shí)驗(yàn)對(duì)象接受嚴(yán)格血糖控制或心臟病重癥監(jiān)護(hù)室提供的標(biāo)準(zhǔn)治療。

5.實(shí)驗(yàn)對(duì)象接受持續(xù)血糖監(jiān)測以確定血糖測量的頻率及辨識(shí)即將發(fā)生的低血糖。

6.ICU內(nèi)醫(yī)療相關(guān)感染發(fā)生率為實(shí)驗(yàn)主要觀察終點(diǎn)。

7.死亡率、住院時(shí)長、器官功能衰竭及低血糖為次要觀察終點(diǎn)。

8.在嚴(yán)格血糖控制組，490名患兒中的444人（91%）接受了胰島素治療；在標(biāo)準(zhǔn)治療組，490名患兒中的9人（2%）接受了胰島素治療。

9.嚴(yán)格血糖控制組較標(biāo)準(zhǔn)治療組更早達(dá)到正常血糖（6 vs 16小時(shí)，P＜0.001）且維持正常血糖時(shí)間比更長（50% vs 33%，P＜0.001）。

10.嚴(yán)格血糖控制與醫(yī)療相關(guān)感染率降低無關(guān)（8.6 vs 9.9/1000患兒-日，P=0.67）

11.嚴(yán)格血糖控制組與標(biāo)準(zhǔn)治療組間在次要觀察終點(diǎn)（包括死亡率、住院時(shí)長或器官功能衰竭等）方面無顯著差異。

12.高危亞組人群亦未從嚴(yán)格血糖控制獲益。

13.嚴(yán)重低血糖，定義為血糖低于40mg/dL（2.2mmol/L）在嚴(yán)格血糖控制組的發(fā)生率僅為3%。

14.此研究不足之處包括ICU醫(yī)生非盲、標(biāo)準(zhǔn)治療組缺乏安慰劑、標(biāo)準(zhǔn)治療組未能明確規(guī)定血糖控制或液體治療以及使用了床旁血糖檢測儀。此外，此實(shí)驗(yàn)結(jié)果不適用于其他患兒人群或兒科治療機(jī)構(gòu)。

臨床意義

在以行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患兒為實(shí)驗(yàn)對(duì)象的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，在低血糖發(fā)生率低的情況下即可達(dá)到嚴(yán)格血糖控制。

與接收標(biāo)準(zhǔn)治療的患兒相比，嚴(yán)格血糖控制與醫(yī)療相關(guān)感染發(fā)生率、死亡率及ICU治療時(shí)長的顯著降低不相關(guān)。