劉琳香

原發(fā)縱膈淋巴結(jié)結(jié)核以往好發(fā)于兒童，成人少見(jiàn)，近年來(lái)隨著兒童計(jì)劃免疫的全面實(shí)施，其發(fā)病率明顯降低，成人發(fā)病率相對(duì)增加，臨床及普通CT缺乏特異性，誤診率較高，筆者收集經(jīng)病理證實(shí)的成人縱膈淋巴結(jié)結(jié)核5例，分析其影像特征，以提高該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例成人縱膈淋巴結(jié)結(jié)核病患者，男2例，女3例，年齡在26～52歲，中位年齡32歲。1例乳腺癌病史2年，其余4例均無(wú)原發(fā)腫瘤病史。5例中3例表現(xiàn)為乏力，1例伴有盜汗，1例因肺部炎癥而咳嗽、發(fā)熱，2例體檢胸片發(fā)現(xiàn)縱膈影增寬而行CT檢查。

1.2 檢查方法 5例患者中2例行普通CT檢查，3例行64層螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描，設(shè)備使用西門(mén)子雙排CT及美國(guó)GE64層螺旋CT(LightSpeedVCT)，平掃采用自肺尖至肺底的層厚5 mm、間隔5 mm連續(xù)掃描，螺距為1.25，掃描條件:120 kv，350 mA，造影劑選用碘海醇(300 mg/ml)100 ml，注射流率3.0～3.5，于注射后30s、2 min、及4 min進(jìn)行三期掃描。

1.3 誤診情況 2例考慮縱膈淋巴結(jié)結(jié)核，1例考慮轉(zhuǎn)移瘤，1例考慮結(jié)節(jié)病，1例考慮淋巴瘤，誤診時(shí)間1～4個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃 5例共發(fā)現(xiàn)短徑＞1 cm的腫大淋巴結(jié)23個(gè)，均呈類圓形或橢圓形，其中1例各僅有1個(gè)腫大淋巴結(jié)，其余4例均為多發(fā)腫大淋巴結(jié)，有4例18個(gè)淋巴結(jié)邊緣光滑清楚，1例(5個(gè))腫大淋巴結(jié)有融合呈不規(guī)則形，邊緣模糊或與周圍粘連。累及右側(cè)縱膈3例，兩側(cè)縱膈2例，累及雙側(cè)肺門(mén)1例，單側(cè)肺門(mén)2例，最大淋巴結(jié)約3.5 cm，CT平掃均表現(xiàn)為等密度，中央有低密度1例，1例肺門(mén)淋巴結(jié)鈣化。5例患者肺內(nèi)均未見(jiàn)明顯異常。4例患者經(jīng)纖維支氣管鏡穿刺活檢證實(shí)，1例經(jīng)縱隔檢查證實(shí)為結(jié)核。

2.2 CT增強(qiáng)掃描 3例12個(gè)腫大淋巴結(jié)行增強(qiáng)掃描，2例8個(gè)淋巴結(jié)均呈典型的邊緣環(huán)形強(qiáng)化，CT值71～98 HU，平均83.2 HU，中央無(wú)強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯，CT值18～42 hU，平均28 hU。1例表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。

3 結(jié)論

縱隔淋巴結(jié)結(jié)核為縱隔淋巴結(jié)腫大較為常見(jiàn)的疾病之一，胸部CT檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)病變具有重要意義，有助于明確腫物與周圍組織器官的關(guān)系。并可推斷腫物的性質(zhì)，有助于鑒別囊性，實(shí)性病變［1］。但其表現(xiàn)往往特異性不高，需與淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤和巨大淋巴結(jié)增生癥等疾病鑒別［2］。結(jié)合本組病例CT表現(xiàn)并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，其影像學(xué)表現(xiàn)有以下幾方面特點(diǎn):①好發(fā)于中、青年［3］，腫大淋巴結(jié)以多發(fā)為主，單側(cè)多于雙側(cè)，多累及氣管周圍，右側(cè)多于左側(cè)，文獻(xiàn)報(bào)道這可能與肺的淋巴引流及右側(cè)縱隔組織松軟等有關(guān)。②腫大淋巴結(jié)形態(tài)多較規(guī)則，邊界清晰或不清晰，病變?cè)缙谳^少融合，后期相鄰區(qū)域淋巴結(jié)因包膜破潰也可融合為較大不規(guī)則團(tuán)塊。③腫大淋巴結(jié)CT平掃多表現(xiàn)密度均勻，部分較大病灶因中央壞死可出現(xiàn)稍低密度區(qū)，CT增強(qiáng)掃描均可明確顯示病變強(qiáng)化特征，即結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀［4］、分隔狀及不均勻強(qiáng)化，薄壁或者厚壁環(huán)形強(qiáng)化具有特征性［5］。其病理基礎(chǔ)為:淋巴結(jié)融合壞死，其間有含淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞及含豐富毛細(xì)血管的肉芽組織分隔，均勻結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化多見(jiàn)于直徑小于2.0 cm病灶，環(huán)狀強(qiáng)化及分隔狀強(qiáng)化多見(jiàn)于直徑大于2.0 cm病灶，而不均勻強(qiáng)化則以融合淋巴結(jié)常見(jiàn)。

3.1 早期確診較困難的主要原因 ①癥狀不特異，發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣促、消瘦等，因腫大的縱隔淋巴結(jié)壓迫食道，部分患者有進(jìn)食梗阻感。易解釋為其他疾病(如肺癌、結(jié)節(jié)病等)。結(jié)核，結(jié)節(jié)病、惡性淋巴瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等都是引起縱隔淋巴結(jié)腫大的重要病因。②外周淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性率不高，痰結(jié)核菌檢查常為陰性。③CT表現(xiàn)為單純肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大，而無(wú)明顯的肺野結(jié)核改變，同時(shí)缺乏明顯的鈣化，部分病例沒(méi)做CT增強(qiáng)掃描，淋巴結(jié)相互融合，影響診斷，有時(shí)增強(qiáng)掃描特異性不高。④纖維支氣管鏡下通常以支氣管腔的外壓性狹窄或嵴突的增寬為主要表現(xiàn)，組織學(xué)或細(xì)菌學(xué)確診困難，不能提供更多的診斷信息。

3.2 減少誤診的對(duì)策 因縱隔結(jié)核容易引起誤診，我們應(yīng)努力做到以下幾點(diǎn):①平掃發(fā)現(xiàn)縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大患者，均應(yīng)行CT增強(qiáng)掃描，分辨縱隔淋巴結(jié)在增強(qiáng)CT掃描的形態(tài)、強(qiáng)化程度及方式，有利于做出正確的診斷及鑒別診斷。結(jié)核常侵犯多組淋巴結(jié)，單側(cè)多于雙側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)［6］。②條件不允許時(shí)可先行診斷性抗結(jié)核治療，密切觀察隨診，尤其是熱退咳嗽及進(jìn)食梗阻感減輕，腫大的縱隔淋巴結(jié)盡管沒(méi)有縮小，但CT值減小的液化區(qū)擴(kuò)大。這是縱隔淋巴結(jié)核重要的診斷治療性依據(jù)。③有條件的單位應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展經(jīng)支氣管針吸術(shù)(TBNA)，尤其是CT引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)。④如技術(shù)條件允許，應(yīng)動(dòng)員患者進(jìn)行縱隔鏡檢查術(shù)以取得病理依據(jù)。

［1］ 徐勇勝，范永琛，馬達(dá)智.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別診斷.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2007，22(12):953-955.

［2］ 劉莆庚，潘紀(jì)戊，關(guān)國(guó)庚.成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的CT診斷.中華放射學(xué)雜志，2001，35(9):655-658.

［3］ 李雯，李輝，白洪忠，等.高分辨率CT在縱隔淋巴結(jié)核影像診斷中的應(yīng)用價(jià)值.河北醫(yī)藥，2010，32(12):1608-1609.

［4］ Moon WK，Im JG，Yeon KM，et al.Mediastinal tuberculous lymphadenitis:CT findings of active and inactive disease.AJR Am J Roentgenol，1998，170(3):715-718.

［5］ Im JG，Song KS，Kang HS，et al.M ediastinal tuberct Lymphadenitis:CT manifestations.Radiology，2006，1:164-165.

［6］ 楊聲，郝風(fēng)景，張力.肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷與外科治療.中華結(jié)核和呼吸雜志，1995，4:230.