朱進

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，可致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸困難。控制胸腔積液是減輕患者痛苦的一個重要環(huán)節(jié)。借用外周中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液，可緩解患者壓迫癥狀，且其操作簡便，安全性較傳統(tǒng)的反復(fù)胸腔穿刺抽液有明顯提高，較傳統(tǒng)胸管引流痛苦及感染機會明顯減少，日益受到臨床重視。針對惡性胸腔積液反復(fù)滲液特點，結(jié)合胸腔內(nèi)化療藥物注射，其療效又可有顯著提高。我院經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管引流并腔內(nèi)注射順鉑治療惡性胸腔積液取得很好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院2009年4月至2012年2月住院并經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷惡性胸腔積液的患者中選取28例患者。采用前肋計算法判斷:2前肋大量胸腔積液4前肋中等量胸腔積液6前肋 少量胸腔積液，選取中等或以上患者，均有呼吸困難及胸悶等壓迫癥狀，肝腎功能正常，KPS得分高于60分，所有患者均未予全身化療，腫瘤分型:19例為腺癌，9例無法病理分型。

1.2 治療方法 患者經(jīng)常規(guī)B超定位穿刺點，2%利多卡因局部麻醉，負(fù)壓刺入穿刺針，回抽見積液證明進入胸腔，經(jīng)穿刺針尾端中空管放入導(dǎo)絲，移除穿刺針，沿導(dǎo)絲放入引流導(dǎo)管，少許進入皮膚受阻者采用擴皮針擴張皮膚及皮下組織，拔出導(dǎo)絲，導(dǎo)管末端接橡膠管，并與引流袋相連接，使積液自然流出。首次引流700～800 ml，其后每日引流不超過1000 ml。在胸水流盡或每日引流量少于100 ml后，經(jīng)影像學(xué)檢查，胸腔積液好轉(zhuǎn)，閉管48 h，復(fù)查影像學(xué)檢查，明顯胸腔積液再次滲出，繼續(xù)引流超過300 ml，考慮滲出明顯，引流盡胸水后經(jīng)導(dǎo)管注入順鉑(40 mg/kg)生理鹽水40 ml，注藥后關(guān)閉引流管，囑患者經(jīng)常改變體位，使藥液 在胸腔內(nèi)充分均勻分布。每5～7 d注藥一次，根據(jù)引流情況行2～4次注射。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于癌性胸水療效評價標(biāo)準(zhǔn)［1］:完全緩解(CR):胸腔積液完全消失，癥狀消失，維持＞4周;部分緩解(PR):胸水較治療前減少50%以上，癥狀明顯改善，持續(xù)四周以上無需抽液;無效(NC):積液減少小于50%，甚至增加，四周內(nèi)需反復(fù)抽液。CR+PR為總有效率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 患者中 CR 10例(35.71%)，PR 11例(39.29%)，NC7例(25.00%)。

2.2 不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)11例(50%)，胸痛6例(21.43%)，均未見肝腎功能及血常規(guī)異常改變。過程中均為出現(xiàn)氣胸，胸腔感染。

3 討論

惡性胸腔積液是胸內(nèi)外惡性腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所引起［2］。其發(fā)病機制是:①毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥引起的毛細(xì)血管通透性增加。②縱膈轉(zhuǎn)移瘤或放射治療所致縱膈淋巴管梗阻造成的淋巴液流體靜壓增加。③腫瘤細(xì)胞局部蛋白分泌或釋放。肺癌、乳腺癌、卵巢癌等腫瘤晚期常合并惡性胸腔積液，其生長迅速，常需反復(fù)常規(guī)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白質(zhì)丟失過多，且生長迅速，效果不佳［3］。胸腔積液可致患者出現(xiàn)氣喘，咳嗽，呼吸困難，呼吸衰竭甚至死亡，有效控制胸腔積液可以減少痛苦改善患者生存質(zhì)量，延長患者生存時間。尤其在一部分患者由于不能耐受或不愿接受全身化療時，胸腔注射抗癌藥物就可以解決胸腔積液問題，使用外周中心靜脈導(dǎo)管引流，可以放盡胸腔積液，通過其進行胸腔注射，提高了抗癌藥物在胸腔內(nèi)的局部濃度，通過細(xì)胞間滲透和血液循環(huán)的途徑對腫瘤組織產(chǎn)生細(xì)胞毒作用［4］。且其操作較傳統(tǒng)的反復(fù)胸穿抽液安全簡便。

順鉑(cisplatin)是臨床上廣泛應(yīng)用的一種抗癌藥物，對多種惡性腫瘤有治療作用。它含有一個鉑原子、兩個氯原子和兩個氨分子，是一種無機絡(luò)合物，結(jié)構(gòu)非常簡單。但它的抗癌作用機制還沒有被完全研究清楚。通常認(rèn)為順鉑是通過與癌細(xì)胞中的DNA結(jié)合，形成鏈內(nèi)、鏈間連結(jié)，影響DNA的功能，干擾DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄等，從而消滅腫瘤［5］。順鉑為水溶性，分子量大，注射后不易通過胸腔屏障，胸腔內(nèi)給藥濃度高于血漿濃度，腔內(nèi)藥物清除率遠低于體循環(huán)，藥物在腔內(nèi)可以維持較長時間有效濃度，從而保證藥物與癌細(xì)胞充分接觸，有利于藥物透過細(xì)胞膜進入細(xì)胞內(nèi)殺傷腫瘤細(xì)胞。本組患者采用外周中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)B型超聲定位置入胸腔，一次性穿刺，減少多次穿刺痛苦及易固定、避免縫合拆線等優(yōu)點，并可以有效避免胸腔積液大量生長，提高患者生活質(zhì)量。

［1］ Chin JL，Kadhim SA，Batislam E，et al.Mycobacterium cell wall:an alternative to intravesical bacillus Calmette Guerin(BCG)therapy in orthotopic murine bladder cancer.J Urol，1996，156(3):1189-93.

［2］ 孫忠育.中國醫(yī)學(xué)百科全書-肺病學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1992:111.

［3］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:110.

［4］ Shikawa H，Satoh H，Yamashita YT，et al.Curved chest tube for drainage of malignant pleural effusion.Respir Med，1998，92(4):633-7.

［5］ Xi-Miao Hou，Peng-Ye Wang，Nucleic Acids Research.Vol.37，2009，No.5 1400-1410.