劉俊英

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1］。為了探討CAP的臨床特點(diǎn)，提高對(duì)該病的診治水平，我們對(duì)66例CAP患者的臨床資料進(jìn)行了總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組66例，其中男31例，女35例，年齡19～76歲，平均44歲，其中≥60歲的老年患者 35例，占53.0%;無(wú)孕婦和哺乳期女性，均符合社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中典型臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰、發(fā)熱胸痛及呼吸困難等，而多數(shù)老年患者則出現(xiàn)嗜睡、頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等非特異性癥狀。查體發(fā)現(xiàn)肺部存在干、濕啰音，胸部X線檢查可見(jiàn)肺紋理增粗、紊亂、片狀影等。

1.2 治療方法 對(duì)所有患者均行積極治療基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予吸氧、解痙、平喘、祛痰、吸痰等綜合治療。同時(shí)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果合理選用有效的抗生素，主要以頭孢拉啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、左氧氟沙星、亞胺培南、阿奇霉素為主;對(duì)于重癥患者采取兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，治療14 d后判定臨床療效。

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)以確定臨床療效，按痊愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效四級(jí)評(píng)定。痊愈:癥狀、體征、化驗(yàn)及病原菌檢查均恢復(fù)正常;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常;進(jìn)步:用藥后少于3項(xiàng)有所改善，但不顯著;無(wú)效:用藥72 h后病情無(wú)明顯進(jìn)步或有所加重?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組患者治療14 d后，痊愈53例、顯效9例，痊愈率80.3%，總有效率93.9%。治療期間，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病原體種類(lèi)繁多，包括各種細(xì)菌和病毒，以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等較多見(jiàn)?；颊咭话阋园l(fā)熱、頭痛、咳嗽咳痰等呼吸道感染為首發(fā)癥狀，肺部啰音證實(shí)肺內(nèi)感染，部分患者有胸痛表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)到白細(xì)胞增多，部分可見(jiàn)到核左移，效果不佳患者在疾病中期胸片可見(jiàn)肺實(shí)變，多見(jiàn)單側(cè)腫受累［3］。老年CAP患者由于機(jī)體免疫力下降和患有其他慢性病等原因，臨床癥狀、體征不典型、不明顯，很多則表現(xiàn)為嗜睡、頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等神經(jīng)系統(tǒng)與消化系統(tǒng)的非特異性癥狀，容易造成誤診及漏診，應(yīng)特別注意。在本病治療初期，還沒(méi)得到病原學(xué)診斷結(jié)果時(shí)，需要進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮患者的年齡、對(duì)抗菌藥物的耐受性或藥物副作用、疾病的嚴(yán)重程度、臨床表現(xiàn)、合并聯(lián)合用藥情況、接觸史和流行病學(xué)等因素。如果用藥72 h后癥狀無(wú)改善甚至加重，則應(yīng)考慮治療方案的正確性，必要時(shí)改換其他藥物，或者添加治療衣原體、支原體的抗生素。在病原菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，應(yīng)按檢驗(yàn)結(jié)果有針對(duì)性地合理選擇抗生素。在應(yīng)用抗生素時(shí)要注意老年患者常有肝腎功能減退，解毒排泄能力差，對(duì)藥物易發(fā)生不良反應(yīng)，因此，應(yīng)少用對(duì)肝腎功能有影響的藥物。在合理使用抗菌藥物的同時(shí)，應(yīng)重視全身綜合治療，保證患者充分休息，攝入足量的蛋白質(zhì)、熱量、維生素及水分，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡;對(duì)一些病重、年老體衰、貧血以及治療效果不好的患者可給予血漿、新鮮全、白蛋白、脂肪乳等輔助治療。在進(jìn)行退熱、化痰、止咳、平喘，保持呼吸道通暢的同時(shí)，及時(shí)預(yù)防和處理并發(fā)癥。我們對(duì)本組66例患者在積極治療基礎(chǔ)疾病、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予吸氧、解痙、平喘、祛痰、吸痰等綜合治療措施的同時(shí)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用有效的抗生素，對(duì)于重癥患者采取兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)果表明，治療14 d后，痊愈53例、顯效9例，痊愈率80.3%，總有效率93.9%。治療期間，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，社區(qū)獲得性肺炎患者既可以表現(xiàn)為肺炎的典型癥狀，也可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)與消化系統(tǒng)的非特異性癥狀，尤其是老年患者常常臨床癥狀、體征不典型、不明顯，應(yīng)注意避免誤診和漏診。早期確診，合理應(yīng)用抗生素并重視全身綜合治療是提高療效的關(guān)鍵。

［1］羅金梅，肖毅.抗菌藥物在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)·醫(yī)生讀者版，2011，14(10):36-38．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651-655．

［3］涂銀萍，崔立華，王晶，等.院外社區(qū)獲得性肺炎179例臨床特征分析.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(13):1010-1042．