范玉國(guó) 尹梓貽

根據(jù)鎖骨的解剖特點(diǎn)呈S型，將鎖骨分為遠(yuǎn)段(AB)骨折，中段(BC)骨折，近段(CD)骨折。我院自2005年以來(lái)應(yīng)用骨圓針鋼絲治療不同部位的鎖骨骨折，療效滿意。報(bào)告如下。

1 臨床資料

200 5年1月至2011年12月，共收治鎖骨骨折154例，男98例，女56例，年齡10～75歲，平均年齡34.5歲，遠(yuǎn)段(AB)骨折29例，占18.8%;中段(BC)骨折 117例，占76%;近段(CD)骨折8例，占5.2%;閉合性骨折153例，開放性骨折1例;新鮮骨折147例，陳舊性骨折7例;骨折類型:橫斷31例，斜行45例，粉碎性78例;左側(cè)94例，右側(cè)60例;用鋼絲捆綁92例。

2 治療方法

仰臥位，患側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)用一楔形墊墊高30°，頸叢麻醉或局麻，以骨折處為中心沿鎖骨走行作3～6 cm切口，骨膜下剝離顯露骨折斷端，靠近喙鎖韌帶止點(diǎn)的要從后外側(cè)剝離，中段(BC)骨折:用一枚骨圓針先從近端打出，復(fù)位后再打入遠(yuǎn)端，以剛穿出皮質(zhì)為準(zhǔn)，將骨圓針靠近皮膚咬斷，留于皮下;遠(yuǎn)段(AB)骨折:骨圓針從遠(yuǎn)端的肩峰前打出，復(fù)位后再打入近端，將針尾折彎留于肩峰前皮下;近段(CD)骨折:從近段鎖骨前出針，打入近端后，將針尾折彎留于皮下;粉碎性骨折應(yīng)把大的骨折塊用鋼絲捆綁固定，力求達(dá)到解剖復(fù)位。沖洗縫合，置引流條一根，并于24～48 h拔除，爭(zhēng)取皮內(nèi)縫合或近似美容縫合。

3 結(jié)果

本組病例術(shù)后攝X線片，骨折解剖復(fù)位達(dá)96.2%，術(shù)后隨訪10～18個(gè)月，平均13.2個(gè)月。骨圓針、鋼絲在3～6個(gè)月拔除，骨折在3個(gè)月以后都有骨小梁通過，有3例肩后皮膚穿通，局部炎癥反應(yīng)，無(wú)感染，4例骨圓針?biāo)蓜?dòng)。按照連學(xué)金等鎖骨骨折療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，本組154例，優(yōu)136例(88.3%)，良17例(10.4%)，差2例(1.3%)，優(yōu)良率98.7%。

4 討論

4.1 鎖骨的解剖特點(diǎn) 鎖骨呈S狀兩個(gè)彎曲，內(nèi)側(cè)部約占全長(zhǎng)的3/4～2/3，凸向前側(cè)，外側(cè)部扁平，約占全長(zhǎng)的1/4～1/3，凸向后側(cè)，外側(cè)彎曲頂點(diǎn)有喙鎖韌帶附著，手術(shù)剝離骨膜時(shí)應(yīng)注意保護(hù)。兩個(gè)彎曲的交界處為薄弱點(diǎn)，易發(fā)生骨折中1/3與外1/3交界處恰似鎖骨從棱柱狀變成扁平狀處，通過上肢或肩部的傳導(dǎo)暴力在彎曲處產(chǎn)生一剪切力，因此，但絕大多數(shù)鎖骨骨折發(fā)生在中段彎曲處，約占75% ～80%，本組76%。

4.2 固定的選擇

4.2.1 進(jìn)出針方向的選擇 鎖骨有兩個(gè)彎曲的解剖特點(diǎn)，決定了不同部位的骨折要選用不同的進(jìn)出針方向，遠(yuǎn)段鎖骨(AB)呈向前、向外走行，它無(wú)喙鎖韌帶的牽拉，易提起，從遠(yuǎn)端(B)進(jìn)針，肩峰前(A)出針，針尾留于肩峰前皮下;同樣，中段鎖骨(BC)呈向外、向后走行，從近段鎖骨前(C)出針，針尾留于近端皮下，近端(CD)骨折與中段一樣，將針尾留于遠(yuǎn)端皮下(C)。我們發(fā)現(xiàn)如果將針尾留于肩關(guān)節(jié)后方，反復(fù)摩擦易刺破皮膚，造成針道感染或骨圓針滑出，多數(shù)病例將影響肩關(guān)節(jié)和肩胛骨的運(yùn)動(dòng)。不同部位的均將針尾留于鎖骨前，不但克服了以上的缺點(diǎn)，避免了肩周炎的發(fā)生，而且骨折愈合后易拔針。

4.2.2 鋼絲的應(yīng)用 鎖骨骨折一般多呈粉碎性骨折，單一應(yīng)用骨圓針固定效果不穩(wěn)定，需要用鋼絲捆綁碎骨塊，如果骨折能對(duì)頂復(fù)位且無(wú)缺損的可先穿骨圓針固定，再用穿好的鋼絲固定碎骨塊;如果不能對(duì)頂，并且碎骨塊較多，可先穿鋼絲分別捆綁遠(yuǎn)近端的骨折塊，變粉碎性骨折為兩段骨折，再穿骨圓針固定，反之，骨折很難解剖復(fù)位，甚至位置很差，影響愈合。對(duì)碎骨塊穿鋼絲時(shí)要盡量保留較多的軟組織，避免為好穿鋼絲和復(fù)位，過多的剝離骨膜及軟組織，影響骨塊的血供，減緩愈合。

4.3 術(shù)中應(yīng)注意的幾個(gè)問題 ①對(duì)鎖骨高能量損傷或骨折端挫傷皮膚嚴(yán)重，潛行剝脫者，盡管皮膚看似完整，但存在潛在的干性壞死、感染、內(nèi)固定物外露等可能。我們認(rèn)為，肩前上方皮膚松弛，切除挫傷明顯、失活無(wú)血運(yùn)的皮膚后，傷口兩側(cè)潛行游離，閉合傷口容易，無(wú)皮緣壞死發(fā)生。②骨折顯露時(shí)僅剝離遠(yuǎn)折端骨膜1～2 cm不剝離近折端骨膜及碎骨塊骨膜。盡量將碎骨塊置原位，穿鋼絲時(shí)要貼皮質(zhì)固定，以防損傷鎖骨下血管、神經(jīng)、胸膜等重要組織結(jié)構(gòu)。

4.4 術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后三角巾懸吊3周左右固定，術(shù)后2 d開始握拳活動(dòng)，2周開始肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，3周開始鍛煉上肢及肩關(guān)節(jié)，使骨折端有一個(gè)自動(dòng)加壓的作用，形成微動(dòng)慢性刺激，促進(jìn)骨折的愈合，這比較符合生物力學(xué)的原理［1］，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)一例骨折不愈合者。術(shù)后拔針時(shí)間要在3個(gè)月以后比較適宜，此時(shí)骨折一般愈合牢固。2個(gè)月以內(nèi)拔針易造成骨折再次移位。

目前，治療鎖骨骨折的方法很多，用骨圓針鋼絲治療鎖骨骨折，簡(jiǎn)單、安全、有效、創(chuàng)傷小、肩部遺留瘢痕少，患者花費(fèi)少，適合于各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。不同部位的骨折采用不同的進(jìn)出針方向，使針尾均留于鎖骨前面，避免了術(shù)后針尾對(duì)肩關(guān)節(jié)的刺激，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，有效預(yù)防肩周炎的發(fā)生。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)．人民軍醫(yī)出版社，2008:52-53．