張立功

腦出血是由原發(fā)性高血壓病引起的腦實(shí)質(zhì)出血，多見于50～60歲的老年人，男性多于女性。近年來其發(fā)病逐漸年輕化，其發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，具有很高的死亡率和致殘率，自2008年1月至2011年12月，回顧我院對(duì)58例重癥高血壓腦出血患者采用手術(shù)治療，應(yīng)用不同的手術(shù)方法，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男31例，女27例，年齡35～78歲，平均年齡62歲。全部患者均有高血壓病史，大部分患者發(fā)病前有飲酒、勞累、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分9例，6～8分27例，9～12分13例，13～15分9例。有心臟病史者23例，有慢性支氣管炎、肺氣腫者12例，有糖尿病病史者8例?；颊呷朐簳r(shí)血壓超過180/100 mm Hg 45例，占77%，以頭痛起病者8例，意識(shí)障礙起病者16例，一側(cè)肢體偏癱者38例，言語不清起病者11例，發(fā)生腦疝者12例，起病至手術(shù)時(shí)間最短者1 h，最長者72 h，平均5.32 h。

1.3 出血部位及出血量 患者均在發(fā)病后10 h內(nèi)行顱腦CT檢查，血腫位于基底節(jié)區(qū)者30例，丘腦者11例，皮層下者17例。出血量均按多田氏［π/6長(L)寬(S)層面數(shù)=血腫量(ml)］CT計(jì)算方法計(jì)算:出血量30～40 ml 12例，40～60 ml 16例，60～120 ml 19例，小腦出血1例。腦室出血及腦出血破入腦室的血腫量未計(jì)算。

1.4 術(shù)前意識(shí)狀態(tài) 輕度昏迷7例，中度昏迷37例，重度昏迷9例，意識(shí)恍惚5例。

1.5 手術(shù)類型及方法 ①去骨瓣減壓血腫清除術(shù):對(duì)血腫較大、臨床表現(xiàn)較重的患者，先徹底清除血腫，然后行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣術(shù)減壓，減壓窗足夠大以保證充分減壓，硬腦膜減張縫合。②小骨窗微創(chuàng)開顱:用于大腦半球血腫及腦疝不明顯的患者，骨窗約3～4 cm，皮層切口直徑＜2 cm，進(jìn)血腫腔清除血腫，徹底止血。③腦室引流:用于腦室鑄形出血者，經(jīng)腦室額角穿刺引流術(shù)。④血腫穿刺引流術(shù)、留置引流管加尿激酶溶解引流:用于一般情況較差、位置較深的血腫。

2 結(jié)果

隨訪6個(gè)月，應(yīng)用GOS評(píng)分指標(biāo)。良好(5分)11例，輕殘(4分)23例，重殘(3分)12例，植物生存(2分)4例，死亡(1分)8例。

3 討論

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率很高的一種疾病，根據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)病率為(50.6～80.7)/10萬人口，被1997年世界衛(wèi)生組織Monica監(jiān)測(cè)方案列為腦卒中高發(fā)國家［1］。高血壓腦出血被認(rèn)為是由于顱內(nèi)小動(dòng)脈壁上微小動(dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致出血，小動(dòng)脈的微小分層斷裂也被認(rèn)為是腦出血的原因之一［2］。高血壓腦出血后的血腫繼續(xù)增大、血腫對(duì)腦組織的毒性作用和血腫占位效應(yīng)被認(rèn)為是高血壓患者進(jìn)行手術(shù)治療的理論基礎(chǔ):①血腫繼續(xù)增大:有研究表明，發(fā)病后3 h內(nèi)有36%的患者血腫繼續(xù)增大。②血腫對(duì)腦組織毒性作用:研究顯示，高濃度血紅蛋白對(duì)神經(jīng)元有毒性。③血腫占位效應(yīng):解除血腫對(duì)腦組織的壓迫可以降低顱內(nèi)壓，防止腦疝的發(fā)生，提高腦灌注壓并減輕毒性作用及腦水腫。手術(shù)能迅速緩解顱內(nèi)高壓，減輕血腫、水腫的占位效應(yīng)，防止腦血流改變和繼發(fā)性缺血，減輕炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡，能及時(shí)地以最小的損傷達(dá)到既清除血腫又最大限度的保護(hù)腦組織的目的［3］。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證一般來說，小血腫沒有必要手術(shù)治療;出血量大，來勢(shì)兇猛，一開始即破壞了腦干生命中樞或出血破入腦室后迅速擴(kuò)散至腦干，造成生命中樞破壞者，手術(shù)難以奏效。因此，手術(shù)的對(duì)象應(yīng)是腦出血尚未引起致命性破壞者。但對(duì)于血腫及所致的腦水腫使顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高，出現(xiàn)腦疝趨勢(shì)者，清除血腫是搶救此類患者的最有效手段，具體如下:①出血部位:淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核及小腦出血。②出血量:通常大腦半球出血量＞30 ml，小腦出血量＞10 ml。③病情的演變:出血后病情進(jìn)展迅速，短時(shí)間即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。④意識(shí)情況:神志清醒者多不需要手術(shù)，發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，至來院時(shí)意識(shí)中度障礙者應(yīng)積極手術(shù)治療。⑤發(fā)病前有心、肺、腎等嚴(yán)重病癥者多不適宜手術(shù)。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 臨床實(shí)踐證明，早期手術(shù)非常重要。20世紀(jì)70年代以來，主張?jiān)缙诨虺缙?出血后7 h內(nèi))手術(shù)者日益增多［4］。發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行超早期手術(shù)能降低病殘及病死率。

3.3 手術(shù)方式的選擇 ①根據(jù)患者來院時(shí)的臨床表現(xiàn)，血腫部位較深，血腫量30～60 ml且無瞳孔大小改變，采用CT定位微創(chuàng)鉆孔置管尿激酶溶解術(shù)治療。②對(duì)皮層下出血量＞60 ml不伴一側(cè)瞳孔散大或一側(cè)瞳孔散大時(shí)間較短時(shí)，采取小骨窗血腫清除術(shù)。③腦深部出血，出血量＞60 ml特別是伴有腦疝形成者，采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)［5］。出血量較大、昏迷程度較深、伴或不伴瞳孔散大及CT提示中線移位＞1 cm都應(yīng)行血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓。

3.4 手術(shù)成功率應(yīng)注意的事項(xiàng)，手術(shù)時(shí)機(jī)的正確把握及手術(shù)方式的正確選擇無疑成為外科治療高血壓腦出血患者成功率的關(guān)鍵所在。術(shù)中注意事項(xiàng):術(shù)中腦組織牽拉應(yīng)輕柔，吸引器應(yīng)避免盲目吸引，以免正常腦組織被過度牽拉壓迫及吸除。對(duì)重要功能區(qū)特別是內(nèi)囊區(qū)的出血，不必強(qiáng)求完全清除血腫，以免加重?fù)p傷。

3.5 術(shù)后正確處理 ①嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過低或過高，以防再次出血。②脫水藥物應(yīng)用降低顱內(nèi)壓。③降體溫。④防止腦血管痙攣。⑤預(yù)防肺部感染，考慮短期不能清醒者，及早期行氣管切開。⑥預(yù)防上消化道出血。⑦監(jiān)測(cè)生命體征、水電解質(zhì)和血糖等。

總之，高血壓腦出血患者，應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度、血腫部位、血腫量、血腫質(zhì)地、血腫有無液化、腦組織受損范圍等選擇相應(yīng)的切口和術(shù)式。術(shù)中不能一味追求徹底清除血腫，人為造成腦組織損害更重，影響預(yù)后;早期的功能鍛煉，也是高血壓腦出血術(shù)后取得良好療效的關(guān)鍵。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:864.

［2］ 崔書章.實(shí)用危重病學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001:876-877.

［3］ 趙性泉，王擁軍.腦出血后繼發(fā)性水腫和神經(jīng)損害的機(jī)制.國外醫(yī)學(xué)·腦血管病分冊(cè)，2004，12:571-575.

［4］ 章翔.臨床神經(jīng)外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:374-380.

［5］ 汪海關(guān)，戴榮權(quán)，周劍鋒，等.高血壓腦出血規(guī)范化外科治療的探討.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(11):658.