張桂榮 張家玲 張彩虹

維持性血液透析的患者，良好的血管通路是治療獲得成功的重要條件，它是透析患者的生命線，通路失敗可導(dǎo)致透析不充分，并發(fā)癥的增多，醫(yī)療費用的提高以及死亡率的增加，嚴重的影響了患者的生活質(zhì)量。保持通路的通暢不僅對護士的技術(shù)和責(zé)任心有較高的要求，更需要患者自己的愛護和仔細的觀察，才能夠盡量延長血管通路的壽命，正常的血管通路應(yīng)保證血流速至少200 ml/min，但即使護士與患者都十分周到的護理，由于前臂動靜脈內(nèi)瘺長期反復(fù)的穿刺，易造成血栓形成、假性動脈瘤、內(nèi)瘺閉塞等，或者患者前臂血管條件差，隨著透析質(zhì)量的不斷提高，存活時間的延長，有的患者前臂動靜脈內(nèi)瘺處無法保證足夠的血流量，或無法進行繼續(xù)穿刺，當無法再次進行前臂動靜脈內(nèi)瘺穿刺時，那么可以選擇上臂進行動靜脈內(nèi)瘺，即高位動靜脈內(nèi)瘺?，F(xiàn)將我院2005～2011年10例維持性血液透析患者進行高位動靜脈內(nèi)瘺的應(yīng)用及護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

本組10例中男6例，女4例，年齡41～73歲，全部為終末期腎臟病患者，需要長期進行血液透析治療。其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病1例，梗阻性腎病1例。10例中內(nèi)瘺阻塞1例，感染2例，假性動脈瘤4例，血栓形成3例。根據(jù)患者不同血管條件，建立高位動靜脈內(nèi)瘺。

2 高位動靜脈內(nèi)瘺的使用及護理

2.1 由于高位動靜脈內(nèi)瘺位置較深，因此成熟的時間也較前臂動靜脈內(nèi)瘺長，一般2個月左右，并會出現(xiàn)局部疼痛和腫脹，那么首次穿刺難度大，故應(yīng)由資深的護士加以指導(dǎo)，同時，因為上臂肌肉松弛，血管下沒有明顯的支撐點，容易發(fā)生出血及皮下血腫，故一般要求人工壓迫穿刺點以止血，壓迫時間較前臂動靜脈內(nèi)瘺時間略長。

2.2 穿刺時，應(yīng)觀察內(nèi)瘺血管走向，摸準血管深淺及管壁彈性，瘺管是否通暢，穿刺時動脈端選擇離內(nèi)瘺血管最遠端，宜采用“階梯式”穿刺，避免產(chǎn)生血管狹窄，延長高位內(nèi)瘺的使用壽命，如在同一點上反復(fù)穿刺，形成假性動脈瘤。

2.3 穿刺的方向應(yīng)與血流方向一致，穿刺針與皮膚成45°角，有突破感后進針少許，及時妥善固定，避免轉(zhuǎn)動針頭，以保持血管壁和針頭的最小角度。

2.4 在透析中要經(jīng)常觀察穿刺部位的情況，如有無滲血，周圍有無血腫形成，針頭有無移動、滑出，輸液貼有無松動等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.5 透析結(jié)束后用創(chuàng)可貼覆蓋，然后用無菌脫脂棉硬滾進行按壓，按壓力度要適中，一般時間為15～25 min，若內(nèi)瘺壓力過高，可適當延長時間，但不宜過久，以免再次造成內(nèi)瘺失敗，然后用彈力止血帶加壓固定，以固定后能捫及穿刺部位以上血管振顫，針眼又不滲血為度。

2.6 無菌操作也是相當嚴格的，消毒皮膚的面積必須達到6～8 cm，穿刺前后戴無菌手套，一人一更換，同時囑患者透析前清洗穿刺手臂。

3 高位動靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥及護理

高位動靜脈內(nèi)瘺由于手術(shù)難度大，創(chuàng)傷大，故并發(fā)癥相對較多，常見的有血腫、假性動脈瘤、血栓形成、心衰等。

3.1 血腫 早期水腫與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，應(yīng)用過程中與穿刺技術(shù)及止血有關(guān)。血腫止血過程中由于血管下面沒有很好的支撐點，極易造成穿刺點的滲血，形成血腫，也可與肝素的應(yīng)用多少有關(guān)，內(nèi)瘺未成熟就使用等。在透析過程中，手臂移動致穿刺針損傷血管壁，形成血腫時，可指壓止血，或者25%的硫酸鎂冷濕敷，24 h后熱敷，局部涂喜療妥，用紅外線照射和輕按摩止痛治療。

3.2 假性動脈瘤 動脈瘤的發(fā)生率較前臂內(nèi)瘺高，大部分患者血管硬化，穿刺時有一定的阻力，避免用力過猛，穿透對側(cè)血管壁，避免在同一部位反復(fù)穿刺，穿刺方法不當極易形成假性動脈瘤。護理時應(yīng)①注意每天更換穿刺點。②穿刺時盡力把上肢血管充分暴露;評估好血管再穿刺。③穿刺時要扎止血帶，并在短時間內(nèi)穿刺成功。④如果出現(xiàn)狹窄或者出現(xiàn)夾層，穿刺時應(yīng)避開。

3.3 血栓形成 血栓在高位動靜脈內(nèi)瘺的發(fā)生率也很高，早期與手術(shù)有關(guān)，晚期出現(xiàn)血栓是不可逆的，鑒于高位動靜脈內(nèi)瘺的特殊性，在護理時要根據(jù)患者的血紅蛋白含量，或者血小板情況合理選擇抗凝劑，合理應(yīng)用劑量，并且可給予適量的口服抗凝藥，在透析治療中要按時監(jiān)測患者的凝血活酶時間或凝血酶原時間。

3.4 心衰 高位動靜脈內(nèi)瘺由于血流量大，造成患者的血流動力學(xué)改變，回心血量增加，當患者心臟承受能力差時，患者的水分控制不嚴，就容易并發(fā)心衰。護理時我們要注意①囑患者嚴格控制水分，每次透析間期增長的體重間隔2 d不應(yīng)超過干體重的3%，間隔3 d不應(yīng)超過干體重的5%。②手術(shù)時血管的吻合口內(nèi)徑不應(yīng)超過7 mm。③老年患者、有心臟病的患者在透析過程中要用監(jiān)護儀進行監(jiān)測，護士加強巡視，如有胸悶、心悸、氣短、血壓下降時應(yīng)及時給予處置。

4 小結(jié)

高位動靜脈內(nèi)瘺使用時間與前臂動靜脈內(nèi)瘺沒有明顯的差異，且血流量充足，對于多次前臂動靜脈內(nèi)瘺失敗，或前臂血管無法再利用時，進行高位動靜脈內(nèi)瘺是可行的。