于世勇

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)人群的不斷增多，剖宮產(chǎn)切口部位瘢痕妊娠(CSP)的發(fā)病率也逐年呈不斷上升趨勢(shì)，占異位妊娠的6.1% ～7.3%［1］。目前，隨著宮腔鏡技術(shù)在臨床上的廣泛使用，在子宮瘢痕妊娠治療中充分體現(xiàn)出其優(yōu)越性。我科自2009年12月至2011年10月對(duì)收治的59例剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠婦女采用宮腔鏡下清除妊娠組織，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例，年齡22～39歲，平均(31.7±2.5)歲，孕2～4次，停經(jīng)時(shí)間43～60 d，婦女均為剖宮產(chǎn)后早期瘢痕妊娠，經(jīng)B超、彩超檢查確診。47例有不規(guī)則陰道流血。腹部切口為子宮下段橫切口。超聲檢查:剖宮產(chǎn)瘢痕處見(jiàn)妊娠囊，宮腔內(nèi)空虛無(wú)胎囊，周?chē)忻黠@的環(huán)狀血流信號(hào)，子宮峽部前壁有不均勻的回聲包塊，包塊周?chē)\(yùn)豐富，胎囊與子宮下段肌層連續(xù)性中斷。血β-hCG563～10158 IU/L。

1.2 治療方法 采用由德國(guó)Stoze電視宮腔鏡，膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖注射液，膨?qū)m壓力85～100 mm Hg。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，給予米非司酮50 mg口服，2次/d，連服3 d，甲氨蝶呤(MTX)50 mg肌注，術(shù)前一晚給予米索前列醇600 μg陰道放置，軟化宮頸。患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，采取連續(xù)硬膜外麻醉，置入宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)，依次切除胚胎組織進(jìn)行清宮，如組織較多時(shí)，可用卵圓鉗鉗夾部分組織，在鏡下進(jìn)行切割，注意電切的功率，一般為70～100W，當(dāng)切割出血量較多時(shí)，可行電鏡下電凝止血，手術(shù)完成后用電切環(huán)或電凝徹底進(jìn)行創(chuàng)面止血。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～35 min，平均(19.7 ±3.3)min，出血量36～68 ml，平均(45.2 ±9.1)ml，均為1次切凈，平均住院(3.5±0.8)d。治療后行B超檢查包塊消失，周?chē)餍盘?hào)減弱或消失。術(shù)后病理檢查可見(jiàn)有滋養(yǎng)層細(xì)胞和絨毛結(jié)構(gòu)，子宮下段胎盤(pán)處見(jiàn)有蛻膜層缺失，未見(jiàn)宮頸腺體包繞。宮腔鏡檢查可見(jiàn)妊娠組織在子宮下段瘢痕內(nèi)口附著，部分較大組織突出宮腔。術(shù)后5～8 h內(nèi)β-HCH開(kāi)始下降，2～3周后恢復(fù)正常，33～40 d月經(jīng)來(lái)潮。隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，除2例妊娠自然流產(chǎn)外，其余患者均無(wú)再次妊娠發(fā)生，B超檢查正常。

3 討論

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)人群的不斷上升，剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠(CSP)的發(fā)生率也不斷呈增高趨勢(shì)。CSP是一種特殊的宮內(nèi)異位妊娠。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CSP的發(fā)生與子宮內(nèi)膜損傷有密切關(guān)系［2］。由于剖宮產(chǎn)后子宮復(fù)舊，下段恢復(fù)為子宮峽部，子宮切口未愈合完全或愈合不良，導(dǎo)致局部蛻膜發(fā)育不良，在瘢痕部位形成微小的裂隙，再次受孕時(shí)受精卵偏離正常位置而著床于子宮下段肌層［3］，滋養(yǎng)細(xì)胞不斷侵入肌層并生長(zhǎng)發(fā)育，甚至穿透子宮肌層。而且隨著妊娠月份的不斷增加，患者發(fā)生大出血、子宮破裂的機(jī)率也不斷增加。由于妊娠早期癥狀不明顯，常常發(fā)生誤診和漏診，大大增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至使年輕婦女失去生育能力，危及生命。因此，早期診斷和治療是提高患者生命，防止大出血發(fā)生的關(guān)鍵。

宮腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處早期妊娠診治中有巨大的優(yōu)勢(shì)，它可清楚觀察到整個(gè)宮腔的情況，明確妊娠組織的位置、大小及血供，觀察妊娠囊種植部位的血管分布，根據(jù)宮腔的具體情況選擇合適的手術(shù)方法;減少了盲目清宮引起大出血的機(jī)率，準(zhǔn)確剝離孕囊，利于止血，同時(shí)減少了因盲目刮宮造成其他部位損傷、穿孔、粘連的發(fā)生;保證了視野的清晰和生育功能，還有效減少了再次瘢痕妊娠發(fā)生時(shí)在同一部位發(fā)生的機(jī)率，從而提高了婦女的生育功能和生活質(zhì)量。

綜上所述，宮腔鏡下治療瘢痕妊娠具有可視性好、有效性高、操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，不僅有效保留了患者的生育功能，縮短治療時(shí)間，還減輕了患者的痛苦，大大提高了患者的生命率和生育率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］崔艷梅，梅松原，孫曉波.宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠14 例臨床體會(huì).腹腔鏡外科雜志，2011，08，579.

［2］李娟.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，33，278.

［3］陳雪峰.宮腔鏡對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的診治價(jià)值.，浙江醫(yī)學(xué)，2011，33(03):338-339.