陳剛 李珂 趙慧敏 宋留存 郭九一

結(jié)核病是一種常見病、多發(fā)病并且歷史久遠(yuǎn)，故臨床上對其研究較廣泛深入，對肺結(jié)核的診斷已經(jīng)有了比較成熟方法和豐富的經(jīng)驗(yàn)積累，但近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人口流動性加大，不斷有新疾病產(chǎn)生及原有疾病變異，結(jié)核病尤其如此，無論是結(jié)核發(fā)病人數(shù)、耐藥性結(jié)核發(fā)生率均顯著提高，臨床上也頻繁發(fā)現(xiàn)臨床及影像表現(xiàn)不典型的肺結(jié)核病例。所謂不典型肺結(jié)核(atypical pulmonary tuberculosis，APTB)，主要是是指發(fā)病部位不典型，即不發(fā)生在傳統(tǒng)觀念上認(rèn)為的上葉尖后段或下葉背段的結(jié)核好發(fā)部位的肺結(jié)核［1］。有學(xué)者經(jīng)研究報(bào)道了臨床5%的活動性發(fā)病部位不典型［2］。現(xiàn)對30例經(jīng)臨床確診結(jié)核病患者的不典型CT圖像進(jìn)行分析，總結(jié)其特點(diǎn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月至2011年05月期間在我院進(jìn)行胸部SCT平掃檢查肺結(jié)核患者30例。其中，男21例，女9例;性別比約2:1，年齡10～72歲，平均約32.5歲。10～19歲有4例，20～59歲25例，60歲以上一例;臨床主要癥狀:咳嗽，咳痰，咯血，乏力，消瘦，低熱等。全部30例均經(jīng)臨床痰檢查找抗酸桿菌、PPD、血沉、結(jié)敏試驗(yàn)等檢查，結(jié)合臨床癥狀、X線、CT及其引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)，并經(jīng)規(guī)范抗癆治療后明顯有效好轉(zhuǎn)。

1.2 研究方法 30例均采用Phillps Brilliance 6層螺旋CT平掃，管電壓120 kV，管電流200 mAs，層厚7.5 mm，間隔7.5 mm;重建層厚3.3 mm間隔1.65 mm.患者均采取仰臥位，掃描范圍由胸廓入口下至肺底。

1.3 病例收集方法 所有30位患者影像均由2位具備多年影像診斷工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師共同作出，除外常規(guī)軸位觀察，結(jié)合MPR，多位相觀察病灶部位、數(shù)量、形態(tài)。

2 結(jié)果

病變性狀:結(jié)節(jié)(包括直徑＞2 cm團(tuán)塊)狀、條索狀27例，其中，邊界清者3例，模糊者24例;結(jié)節(jié)最小者0.5 cm，最大者2.65 cm;占據(jù)肺葉(段)病灶5例;空腔(洞):空腔(薄壁空洞)3例;厚壁空洞1例;偏心空洞1例，邊界均較清;胸膜多發(fā)半球(腫塊)影2例。

3 討論

3.1 流行病學(xué)與結(jié)核病防治 全球約20億曾被結(jié)核桿菌感染，結(jié)核病的流行與國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展低相對應(yīng)。我國為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)型國家，每年結(jié)核分枝桿菌感染率0.72%。全國有近半人口曾受感染，其中城市人群高于農(nóng)村。每年約13萬死于結(jié)核。我院是傳染病?？漆t(yī)院，負(fù)責(zé)全市結(jié)核病防治工作。本組30例不典型肺結(jié)核病例收集自2010年12月至2011年5月的6個(gè)月內(nèi)，發(fā)病率較以往文獻(xiàn)報(bào)道明顯增高，應(yīng)引起醫(yī)師高度重視。

3.2 肺結(jié)核診斷 主要依據(jù)臨床癥狀和體征、痰菌檢查和痰培養(yǎng)、胸部影像檢查(X線和CT)。影像學(xué)檢查在結(jié)核核病診斷中作用越來越重要，尤其是CT及螺旋CT的使用，不僅對病變定位精確，對病灶一般性狀顯示清晰，而且能夠動態(tài)觀察病情的發(fā)展轉(zhuǎn)歸及對預(yù)后評估。最常見的肺結(jié)核位于一側(cè)和/或兩側(cè)肺上葉尖后段及下葉背段，表現(xiàn)為片絮狀、結(jié)節(jié)條索狀，病灶數(shù)量較多，單發(fā)少見;血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為較具特征性的彌漫分布均勻、大小一致、粟粒狀結(jié)節(jié)影，邊界清或不清;慢性纖維空洞型肺結(jié)核、原發(fā)綜合征、結(jié)核性胸膜炎影像都較具特征性，易引起警惕，誤診、漏診極少。

3.3 本組不典型肺結(jié)核影像分析 病因包括結(jié)核細(xì)菌量、毒力、機(jī)體免疫、抗生素不規(guī)范使用等多種因素影響⑤，發(fā)病部位均發(fā)生于“上葉尖后段及下葉背段”以外，且病灶均多發(fā)。病灶形態(tài)大都為結(jié)節(jié)條索狀、空洞(腔)及占據(jù)肺段或肺葉的大片狀影，故不典型肺結(jié)核診斷難點(diǎn)在于不常見部位發(fā)生的常見病。

總之，對不典型肺結(jié)核的診斷除外考慮病變部位，病變形態(tài)、數(shù)量等，必需結(jié)合臨床癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、穿刺病檢，最后做出診斷。

［1］ 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)．第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008．

［2］ 李鐵一，冀景玲，葛立.35例肺結(jié)核的CT誤診分析．中華放射學(xué)雜志，2000，34:588．