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        胰腺先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤與胰腺癌的CT鑒別診斷

        2012-08-15 00:42:18李福
        中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2012年15期
        關(guān)鍵詞:原發(fā)癌單發(fā)二者

        李福

        胰腺先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤即未見(jiàn)原發(fā)灶的單發(fā)結(jié)節(jié)型轉(zhuǎn)移瘤,當(dāng)原發(fā)腫瘤明確和/或胰腺出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí),胰腺轉(zhuǎn)移瘤很容易明確診斷,當(dāng)胰腺無(wú)原發(fā)灶表現(xiàn)胰腺出現(xiàn)單發(fā)腫塊時(shí),其CT表現(xiàn)與原發(fā)癌難以區(qū)別[1],此時(shí)單發(fā)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤極易誤診為胰腺癌,通過(guò)35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤與66例胰腺癌的影像資料進(jìn)行回顧性分析,旨在進(jìn)一步提高二者之間的鑒別診斷水平。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 收集篩選2004-2010年均經(jīng)臨床、手術(shù)、病理證實(shí)后的先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤35例,篩選條件必須符合:①無(wú)原發(fā)腫瘤病史。②單發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊首次發(fā)現(xiàn)。③鄰近臟器未見(jiàn)腫塊。④胰腺周?chē)案鼓ず罅馨徒Y(jié)不腫大。本組先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤中,男25例,女10例年齡40~70歲,平均62歲,在發(fā)現(xiàn)病灶后進(jìn)一步全身全面檢查并經(jīng)病理證實(shí)后肺癌12例,胃癌8例,大腸癌6例,肝癌3例,宮頸癌、乳腺癌、膽囊癌各2例,其中12例基本同時(shí)或略晚發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶,23例晚于轉(zhuǎn)移瘤發(fā)現(xiàn),最晚發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶23個(gè)月,13例誤診為原發(fā)癌,其中CA-199升高6例;本組原發(fā)癌66例均經(jīng)病理證實(shí),其中男48例,女18例,年齡42~65歲,平均52歲,CA-199升高50例。

        1.2 檢查方法 選用西門(mén)子16層、飛利浦6層螺旋全身CT掃描機(jī),對(duì)胰腺進(jìn)行平掃和動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、延遲期增強(qiáng)掃描,螺距1 mm,電壓110 kV,100 mA,重組矩陣512×512,增強(qiáng)對(duì)比劑碘海醇100 ml,流速3 ml/s。動(dòng)脈期25 s,實(shí)質(zhì)期40-45 s,延遲期5 min。掃描范圍第一肝門(mén)至鉤突下水平掃描,之后3 mm重建。

        圖像觀察將所有病例的圖像匯集PACS工作站,由兩名以上高年資放射醫(yī)師在不知道結(jié)果的前提下盲法綜合分析,意見(jiàn)不一致時(shí),經(jīng)討論意見(jiàn)達(dá)成一致,分析范圍包括:①病變形態(tài)、邊緣。②病變大小、部位。③病灶周?chē)芮址?。④密度與強(qiáng)化特征。⑤胰膽管擴(kuò)張。⑥胰腺萎縮程度。

        2 結(jié)果

        2.1 形狀與邊緣 35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤中,圓形及類圓形27例(77%),不規(guī)則形狀5例(14%),邊緣清晰31例(88%),欠清4例(11%);66例原發(fā)癌中,類圓形18例(27%),不規(guī)則形狀43例(65%),邊緣模糊52例(79%),邊緣清晰14例(21%)。

        2.2 大小與部位 35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤中,胰腺頭部12例(34%),體部14例(40%),尾部10例(26%),病灶直經(jīng)1.0~6.2 cm,平均3.5 cm。66例原發(fā)癌中,胰腺頭部52例(79%),體、尾各7例(10%)。

        2.3 密度與強(qiáng)化程度 35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤中,平掃13例為低密度,8例為等密度,14例為混雜低等密度。增強(qiáng)掃描27例動(dòng)脈期邊緣輕度強(qiáng)化,相對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)為低密度,8例為各期均無(wú)強(qiáng)化征像;66例原發(fā)癌中,平掃42例(63%)呈低密度,20例為等密度,4例為混雜低、等密度,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈輕度不均質(zhì)強(qiáng)化40例(60%),腫塊輪廓進(jìn)一步顯現(xiàn),實(shí)質(zhì)期及延遲期腫塊邊緣模糊。

        2.4 胰膽管擴(kuò)張 35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤中,胰管擴(kuò)張5例(14%),胰膽管擴(kuò)張2例(5%),原發(fā)癌伴胰膽管擴(kuò)張43例(65%),膽總管擴(kuò)張45例(68%)。

        2.5 胰腺周?chē)芎鸵戎苤緦酉?35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤中均未見(jiàn)累及胰腺周?chē)?,胰腺周?chē)緦游匆?jiàn)消失;66例原發(fā)癌中35例(53%)見(jiàn)周?chē)苁芮址福戎苤緦油瑫r(shí)消失。

        2.6 胰腺萎縮 本組轉(zhuǎn)移瘤中伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮2例(5%),原發(fā)癌伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮15例(22%)。

        3 討論

        胰腺先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)胰腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)有很多相似之處,很容易誤診為原發(fā)性腫瘤,但二者仍存在影像學(xué)差異,必須綜合分析、總結(jié)二者影像學(xué)特點(diǎn),才能作出正確的診斷,為提高二者的鑒別能力應(yīng)從以下幾方面分析;①發(fā)生部位:本組胰腺轉(zhuǎn)移瘤頭、體、尾發(fā)生率分別為34%、40%、26%,各部無(wú)明顯差異,證明轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生部位幾率相等;原發(fā)胰腺癌胰腺頭部發(fā)生率為79%,與文獻(xiàn)報(bào)道胰腺癌胰頭癌為最多見(jiàn)占60-70%[2]基本相符,二者存在明顯差異。②形態(tài)與邊緣本組轉(zhuǎn)移瘤大多為圓形、類圓形(77%),絕大多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤邊緣清晰[3],本組高達(dá)88%,可能與瘤體生長(zhǎng)方式有關(guān)。原發(fā)癌大多為不規(guī)則形狀(65%),且多數(shù)邊緣模糊(79%),二者具有較大差異。③ 胰膽管擴(kuò)張:胰腺癌多發(fā)生在胰腺頭部,癌細(xì)胞多來(lái)源導(dǎo)管上皮[2],圍繞胰腺導(dǎo)管和/或膽總管呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、即圍管性浸潤(rùn),它是胰腺癌的生物學(xué)特征[4],導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)進(jìn)行性狹窄,逐漸閉塞,易造成膽總管下端和主胰腺管阻塞而引起擴(kuò)張。胰腺頭部早期便可出現(xiàn)膽道梗阻征象[5],本組43例(65%);轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)任何部位,胰膽管擴(kuò)張較低,本組膽管,胰腺管擴(kuò)張分別為14%、5%與文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)移瘤多不伴胰膽管梗阻征象[5]基本相符,二者存在顯著差別。④胰腺周?chē)芮址讣耙认僦車(chē)鞠П窘M轉(zhuǎn)移瘤均未見(jiàn)胰腺周?chē)芮址讣耙认僦車(chē)鞠д飨?本組66例原發(fā)胰腺癌有35例(53%)胰腺癌有大血管侵犯、包繞、包埋伴胰腺周?chē)緦酉д飨?。二者存在顯著差異,因此CT是診斷胰腺癌的金標(biāo)準(zhǔn),胰周侵犯及胰周血管包繞是胰腺癌不可切除的可靠征象[6]。⑤密度與強(qiáng)化程度轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)癌的平掃均為稍低密度影,部分為等密度影,二者無(wú)明顯差異,強(qiáng)化方式也大致相同,轉(zhuǎn)移瘤多以邊緣輕度強(qiáng)化為主(77%),原發(fā)癌相對(duì)胰腺為乏血管腫瘤[5],強(qiáng)化較弱不明顯,唯一有較大幫助的是動(dòng)脈期與胰腺實(shí)質(zhì)密度差異加大,輪廓進(jìn)一步顯現(xiàn),實(shí)質(zhì)期及延遲期進(jìn)一步強(qiáng)化后腫塊邊緣逐漸模糊。⑥胰腺萎縮 胰腺癌由于胰管梗阻后血供和排泄受阻,導(dǎo)致胰體、尾部萎縮[7]本組15例(22%),而轉(zhuǎn)移瘤僅2例(5%),二者出現(xiàn)明顯差異。

        雖然二者各有自身的影像學(xué)特點(diǎn),在多個(gè)方面有一定差異,但經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)很易混淆而作出誤判,鑒別困難時(shí)應(yīng)密切結(jié)合臨床,盡管本組病例均無(wú)原發(fā)病史,腫瘤標(biāo)志物CA-199是鑒別二者的可靠指標(biāo),原發(fā)癌陽(yáng)性率為80-90%,而轉(zhuǎn)移瘤大多無(wú)明顯升高。

        總之,胰腺先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤與原發(fā)癌各有其影像學(xué)特征,綜合分析病灶的分布、形態(tài)邊緣、周?chē)芗爸緦?、胰膽管擴(kuò)張、密度及強(qiáng)化程度、胰腺萎縮有助于二者的鑒別診斷,從而最大限度減少誤診率。

        [1]曹丹慶,蔡祖龍主編.全身CT診斷學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1996,5:489.

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        [4]丁建輝,曾蒙蘇,周康榮,等.胰腺癌和慢性胰腺炎膽管擴(kuò)張的CT 分析.臨床放射學(xué)雜志,2002,21(7):539.

        [5]盧光明主編.臨床CT鑒別診斷學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2011,7:627-628.

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        [7]De Filippo M,Bocchi C,Quartieri L,et al.Mangafodipir-DPDP enhanced MRI visualization of a pancreatic adenocarcinoma previousiy undetected by extracellulur contrastenhanced CT and MRI,Acta Biomed,2007,78:225.

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