李福

胰腺先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉移瘤即未見原發(fā)灶的單發(fā)結節(jié)型轉移瘤，當原發(fā)腫瘤明確和/或胰腺出現(xiàn)多發(fā)結節(jié)時，胰腺轉移瘤很容易明確診斷，當胰腺無原發(fā)灶表現(xiàn)胰腺出現(xiàn)單發(fā)腫塊時，其CT表現(xiàn)與原發(fā)癌難以區(qū)別［1］，此時單發(fā)結節(jié)轉移瘤極易誤診為胰腺癌，通過35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉移瘤與66例胰腺癌的影像資料進行回顧性分析，旨在進一步提高二者之間的鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集篩選2004-2010年均經(jīng)臨床、手術、病理證實后的先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉移瘤35例，篩選條件必須符合:①無原發(fā)腫瘤病史。②單發(fā)結節(jié)、腫塊首次發(fā)現(xiàn)。③鄰近臟器未見腫塊。④胰腺周圍及腹膜后淋巴結不腫大。本組先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉移瘤中，男25例，女10例年齡40～70歲，平均62歲，在發(fā)現(xiàn)病灶后進一步全身全面檢查并經(jīng)病理證實后肺癌12例，胃癌8例，大腸癌6例，肝癌3例，宮頸癌、乳腺癌、膽囊癌各2例，其中12例基本同時或略晚發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，23例晚于轉移瘤發(fā)現(xiàn)，最晚發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶23個月，13例誤診為原發(fā)癌，其中CA-199升高6例;本組原發(fā)癌66例均經(jīng)病理證實，其中男48例，女18例，年齡42～65歲，平均52歲，CA-199升高50例。

1.2 檢查方法 選用西門子16層、飛利浦6層螺旋全身CT掃描機，對胰腺進行平掃和動脈期、實質期、延遲期增強掃描，螺距1 mm，電壓110 kV，100 mA，重組矩陣512×512，增強對比劑碘海醇100 ml，流速3 ml/s。動脈期25 s，實質期40-45 s，延遲期5 min。掃描范圍第一肝門至鉤突下水平掃描，之后3 mm重建。

圖像觀察將所有病例的圖像匯集PACS工作站，由兩名以上高年資放射醫(yī)師在不知道結果的前提下盲法綜合分析，意見不一致時，經(jīng)討論意見達成一致，分析范圍包括:①病變形態(tài)、邊緣。②病變大小、部位。③病灶周圍血管侵犯。④密度與強化特征。⑤胰膽管擴張。⑥胰腺萎縮程度。

2 結果

2.1 形狀與邊緣 35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉移瘤中，圓形及類圓形27例(77%)，不規(guī)則形狀5例(14%)，邊緣清晰31例(88%)，欠清4例(11%);66例原發(fā)癌中，類圓形18例(27%)，不規(guī)則形狀43例(65%)，邊緣模糊52例(79%)，邊緣清晰14例(21%)。

2.2 大小與部位 35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉移瘤中，胰腺頭部12例(34%)，體部14例(40%)，尾部10例(26%)，病灶直經(jīng)1.0～6.2 cm，平均3.5 cm。66例原發(fā)癌中，胰腺頭部52例(79%)，體、尾各7例(10%)。

2.3 密度與強化程度 35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉移瘤中，平掃13例為低密度，8例為等密度，14例為混雜低等密度。增強掃描27例動脈期邊緣輕度強化，相對胰腺實質為低密度，8例為各期均無強化征像;66例原發(fā)癌中，平掃42例(63%)呈低密度，20例為等密度，4例為混雜低、等密度，增強掃描動脈期呈輕度不均質強化40例(60%)，腫塊輪廓進一步顯現(xiàn)，實質期及延遲期腫塊邊緣模糊。

2.4 胰膽管擴張 35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉移瘤中，胰管擴張5例(14%)，胰膽管擴張2例(5%)，原發(fā)癌伴胰膽管擴張43例(65%)，膽總管擴張45例(68%)。

2.5 胰腺周圍血管和胰周脂肪層消失 35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉移瘤中均未見累及胰腺周圍血管，胰腺周圍脂肪層未見消失;66例原發(fā)癌中35例(53%)見周圍血管受侵犯，胰周脂肪層同時消失。

2.6 胰腺萎縮 本組轉移瘤中伴遠端胰腺萎縮2例(5%)，原發(fā)癌伴遠端胰腺萎縮15例(22%)。

3 討論

胰腺先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉移瘤與原發(fā)胰腺癌的影像學表現(xiàn)有很多相似之處，很容易誤診為原發(fā)性腫瘤，但二者仍存在影像學差異，必須綜合分析、總結二者影像學特點，才能作出正確的診斷，為提高二者的鑒別能力應從以下幾方面分析;①發(fā)生部位:本組胰腺轉移瘤頭、體、尾發(fā)生率分別為34%、40%、26%，各部無明顯差異，證明轉移瘤發(fā)生部位幾率相等;原發(fā)胰腺癌胰腺頭部發(fā)生率為79%，與文獻報道胰腺癌胰頭癌為最多見占60-70%［2］基本相符，二者存在明顯差異。②形態(tài)與邊緣本組轉移瘤大多為圓形、類圓形(77%)，絕大多數(shù)轉移瘤邊緣清晰［3］，本組高達88%，可能與瘤體生長方式有關。原發(fā)癌大多為不規(guī)則形狀(65%)，且多數(shù)邊緣模糊(79%)，二者具有較大差異。③ 胰膽管擴張:胰腺癌多發(fā)生在胰腺頭部，癌細胞多來源導管上皮［2］，圍繞胰腺導管和/或膽總管呈浸潤性生長、即圍管性浸潤，它是胰腺癌的生物學特征［4］，導致其結構進行性狹窄，逐漸閉塞，易造成膽總管下端和主胰腺管阻塞而引起擴張。胰腺頭部早期便可出現(xiàn)膽道梗阻征象［5］，本組43例(65%);轉移瘤可發(fā)生胰腺實質內任何部位，胰膽管擴張較低，本組膽管，胰腺管擴張分別為14%、5%與文獻報道轉移瘤多不伴胰膽管梗阻征象［5］基本相符，二者存在顯著差別。④胰腺周圍血管侵犯及胰腺周圍脂肪消失本組轉移瘤均未見胰腺周圍血管侵犯及胰腺周圍脂肪消失征象;本組66例原發(fā)胰腺癌有35例(53%)胰腺癌有大血管侵犯、包繞、包埋伴胰腺周圍脂肪層消失征象。二者存在顯著差異，因此CT是診斷胰腺癌的金標準，胰周侵犯及胰周血管包繞是胰腺癌不可切除的可靠征象［6］。⑤密度與強化程度轉移瘤與原發(fā)癌的平掃均為稍低密度影，部分為等密度影，二者無明顯差異，強化方式也大致相同，轉移瘤多以邊緣輕度強化為主(77%)，原發(fā)癌相對胰腺為乏血管腫瘤［5］，強化較弱不明顯，唯一有較大幫助的是動脈期與胰腺實質密度差異加大，輪廓進一步顯現(xiàn)，實質期及延遲期進一步強化后腫塊邊緣逐漸模糊。⑥胰腺萎縮 胰腺癌由于胰管梗阻后血供和排泄受阻，導致胰體、尾部萎縮［7］本組15例(22%)，而轉移瘤僅2例(5%)，二者出現(xiàn)明顯差異。

雖然二者各有自身的影像學特點，在多個方面有一定差異，但經(jīng)驗不足時很易混淆而作出誤判，鑒別困難時應密切結合臨床，盡管本組病例均無原發(fā)病史，腫瘤標志物CA-199是鑒別二者的可靠指標，原發(fā)癌陽性率為80-90%，而轉移瘤大多無明顯升高。

總之，胰腺先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤與原發(fā)癌各有其影像學特征，綜合分析病灶的分布、形態(tài)邊緣、周圍血管及脂肪層、胰膽管擴張、密度及強化程度、胰腺萎縮有助于二者的鑒別診斷，從而最大限度減少誤診率。

［1］曹丹慶，蔡祖龍主編.全身CT診斷學.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996，5:489.

［2］陳熾賢主編.實用放射學，-2.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988:648.

［3］Scatarige JC，Horton KM，F(xiàn)ishman EK，et al.Pancreatic parenchymal metastases:observations on helicalCT. AJR，2001，176:695.

［4］丁建輝，曾蒙蘇，周康榮，等.胰腺癌和慢性胰腺炎膽管擴張的CT 分析.臨床放射學雜志，2002，21(7):539.

［5］盧光明主編.臨床CT鑒別診斷學.南京:江蘇科學技術出版社，2011，7:627-628.

［6］紀建松主編.CT診斷袖珍手冊.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:197.

［7］De Filippo M，Bocchi C，Quartieri L，et al.Mangafodipir-DPDP enhanced MRI visualization of a pancreatic adenocarcinoma previousiy undetected by extracellulur contrastenhanced CT and MRI，Acta Biomed，2007，78:225.