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        跟骨骨折鋼板內(nèi)固定的臨床研究

        2012-08-15 00:42:18呂濤陳利新
        中國實用醫(yī)藥 2012年15期
        關(guān)鍵詞:骨關(guān)節(jié)克氏創(chuàng)傷性

        呂濤 陳利新

        跟骨骨折為跗骨骨折中最常見的骨折,約占全跗骨骨折的60%,占全身關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的2%l11,如處理不當(dāng)將顯著影響患者日后的生活及工作質(zhì)量。由于跟骨骨折多為足跟部受較大暴力所致,且多數(shù)跟骨骨折為涉及關(guān)節(jié)面的骨折,同其他涉及關(guān)節(jié)面的骨折一樣,處理較為復(fù)雜,遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥的比率較高。由于近幾十年來由于醫(yī)療技術(shù)水平的提高,人們生活水平的快速發(fā)展,治療跟骨骨折的療效顯著提高,遺留后遺癥的比率也大幅下降。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為,如累計跟距關(guān)節(jié)面并導(dǎo)致關(guān)節(jié)面移位多于1 mm的骨折,應(yīng)手術(shù)行切開復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)。我院自2010年1月至2011年12月對45例(50足)Sanders分型II-IV型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進行切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療,效果較為滿意,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組45例52足,男32例,女13例年齡19~45歲,平均32.9歲。其中單側(cè)38例,雙側(cè)7例;均為閉合性骨折,合并踝部或其他部位骨折5例。所有患者術(shù)前拍跟骨側(cè)位及軸位X線片,跟骨三維CT重建;均采用跟骨外側(cè)入路切開復(fù)位重建型接骨板內(nèi)固定術(shù)治療,其中7例較嚴(yán)重者采用同種異體骨填充骨缺損處;其中2例伴載距突骨折嚴(yán)重,給予加內(nèi)側(cè)傷口切開復(fù)位,手術(shù)時間10~15 d左右待腫脹消退,皮膚出現(xiàn)褶皺后進行手術(shù)治療。

        1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉,取俯臥位或半側(cè)臥位。在下肢止血帶控制下進行手術(shù),采用跟骨外側(cè)L形延長切口,即縱行切口在跟腱和腓骨之間外踝上5~6 cm,弧度頂點在跟骨體中心處,橫行切口在第5跖骨基底部側(cè)上方。注意此處勿損傷腓腸皮神經(jīng),剝離禁止使用電刀;選用2~3枚1.5 mm的克氏針于距骨和足舟骨周圍進行固定,充分暴露跟距關(guān)節(jié)面,1枚直徑2.5 mm的克氏針,撬拔骨折塊復(fù)位注意恢復(fù)跟骨的高度、寬度、長度、Gissane角、Bohler角,x線透視觀察骨折復(fù)位滿意后,選擇合適形狀的跟骨鋼板,避開骨折線擰入螺釘固定。去除固定的克氏針,再次行X線透視,見骨折固定滿意后沖洗術(shù)野,分層縫合切口,切口兩端植入橡皮片引流,彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水劑,抬高患肢,紅外線照射切口局部。術(shù)后24~48 h拔除引流條。盡可能避免長期石膏固定,早期活動踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。術(shù)后2~3周拆線。術(shù)后3個月攝X線片,確定骨折愈合后逐漸負(fù)重行走。

        2 結(jié)果

        本組術(shù)后有40例(44足)隨訪10~20個月,按照 Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)進行療效評定,優(yōu)(90~100分)28足、良(75-89分)12足、可(50~74分)4足、差(<50分)0足,優(yōu)良率為90.9%。術(shù)后切口皮膚均無壞死,足跟疼痛4例,對癥治療后緩解;距下關(guān)節(jié)僵硬2例,經(jīng)康復(fù)治療后功能基本正常;均無明顯的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥。

        3 討論

        跟骨主要為松質(zhì)骨,跟骨骨折多為高能量損傷所致,所以骨折大多波及跟距關(guān)節(jié)面,造成跟距關(guān)節(jié)面毀壞,臨床上可以引起后足跟疼痛,行走困難,嚴(yán)重影響生活及工作質(zhì)量[2]。其治療方法基本分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種,非手術(shù)治療如抬高、消腫、止痛、不用支架固定的功能療法及閉合復(fù)位石膏托外固定治療等,其主要優(yōu)點均是軟組織損傷小,缺點是跟骨主要為松質(zhì)骨,骨折累及關(guān)節(jié)面,容易造成跟骨骨折的畸形愈合及嚴(yán)重的功能障礙而致病殘[3,4]。有不少學(xué)者采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定,必要時加植骨方法治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,取得了較好的效果。本組病例切開復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,優(yōu)良率達(dá)90.9%。我們認(rèn)為:跟骨骨折手術(shù)治療后的優(yōu)點有:①恢復(fù)足跟高度和寬度。②較好恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整重新修復(fù)B~hler角和 Gissane角。③有利于早期進行功能練習(xí),避免踝關(guān)節(jié)的活動。

        總之,跟骨骨折致殘率較高原因就在于骨折后復(fù)位不理想,導(dǎo)致跟骨過寬,歪斜,跟距關(guān)節(jié)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而致足跟或踝部疼痛,不能行走。我們對Sanders分型II-IV型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進行切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療,基本恢復(fù)了跟骨的寬度,力線,關(guān)節(jié)面的平整,最大的避免后遺癥的出現(xiàn)。通過44足的回訪,得出了良好的優(yōu)良率,是值得推廣的手術(shù)

        [1] 戴國鋒,目蘭,孫剛,等.骨折手冊.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:426-433.

        [2] 榮圍威,王承武.骨折.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1220.

        [3] 王力,郭志敦,李志軍,等.跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折. 實用全科醫(yī)學(xué),2007,5(7):632-633,2007,12(9):1173-1178.

        [4] 張金利,馬寶通,董強.跟骨骨折的損傷機制與治療新進展.實用骨科雜志,2006,12(1):42-45.

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