蘇玉佩 陶澤璋

鼻黏膜惡性黑色素瘤好發(fā)于鼻中隔，中、下鼻甲，鼻竇最常見(jiàn)為上頜竇，其次為篩竇黏膜等部位，且鼻腔黏膜惡性黑色素瘤的發(fā)生率要高于鼻竇。單側(cè)鼻出血及鼻塞是鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤的早期主要臨床表現(xiàn)，隨著疾病發(fā)展會(huì)伴隨出現(xiàn)視覺(jué)損害、疼痛、面部變形及鼻漏等癥狀。

1 診斷

依據(jù)可靠病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查，可初步診斷。纖維鼻咽喉鏡檢查可直觀的發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)部的黏膜惡性黑色素瘤，鏡下可見(jiàn)淡藍(lán)色、黑色或者無(wú)色黏膜樣變，局部可見(jiàn)黏膜潰瘍。CT主要評(píng)價(jià)腫瘤的原發(fā)部位及頸淋巴結(jié)的情況。MRI主要評(píng)價(jià)鼻竇腫瘤的范圍，對(duì)于有顱底侵犯和親神經(jīng)性轉(zhuǎn)移的病變更加直觀。而免疫組化檢查則是鼻黏膜惡性黑色素瘤的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

2 分期

鼻黏膜惡性黑色素瘤發(fā)病少見(jiàn)，美國(guó)癌癥分期聯(lián)合協(xié)會(huì)(AJCC)對(duì)鼻部惡性黑色素瘤的臨床分期沒(méi)有做出嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，臨床上應(yīng)用最廣的則是Ballantyne's分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期:腫瘤局限于原發(fā)部位;Ⅱ期腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅲ腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這種分期方法簡(jiǎn)單而且適用于大部分的黏膜惡性黑色素瘤，但對(duì)于病變局限于原發(fā)灶的患者來(lái)說(shuō)，它卻不能提供有效的預(yù)后信息。

3 治療

3.1 手術(shù) 手術(shù)切除原發(fā)腫瘤是鼻黏膜惡性黑色素瘤的首選治療方法。鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除主要適用局限于鼻腔的Ⅰ期微小病變患者。因?yàn)槟[瘤的多發(fā)性與安全切緣選擇的問(wèn)題，鼻內(nèi)鏡徑路仍存在爭(zhēng)議。鼻腫瘤切除術(shù)適用于所有鼻部腫瘤，尤其位于篩竇及上頜竇內(nèi)腫瘤。由于解剖部位的局限性，手術(shù)切緣的選擇主要取決于病變范圍及手術(shù)過(guò)程中的冰凍切片檢查，根據(jù)術(shù)中病變所見(jiàn)及冰凍切片結(jié)果，可對(duì)腫瘤行大部分切除或完全切除。對(duì)于術(shù)前診斷有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，則需行頸部淋巴結(jié)清掃。

3.2 放療 黏膜性惡性黑色素瘤對(duì)放療敏，但其放療劑量仍存在爭(zhēng)議。在Moreno等的研究中運(yùn)用大劑量(54 Gy)的照射，腫瘤的局部控制率得到改善，復(fù)發(fā)率降低。但在J.Thariat的研究中，大劑量放療對(duì)腫瘤的局部控制卻無(wú)明顯影響。大劑量X射線、γ線放療的同時(shí)，副作用也越大。大劑量放療可侵害視覺(jué)系統(tǒng)、大腦中樞系統(tǒng)及黏膜等，可造成視神經(jīng)損傷、中樞神經(jīng)損傷、局部嚴(yán)重黏膜炎的不良后果。臨床上大劑量少次放療效果與標(biāo)準(zhǔn)放療劑量相同，這樣即可達(dá)到治療效果，又避免了嚴(yán)重的化療副作用。

3.3 化療 主要適用于手術(shù)失敗和有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。主要化療藥物為達(dá)卡巴嗪、順鉑、雷莫司汀及他莫昔芬。臨床上運(yùn)用的最多的化療藥物是達(dá)卡巴溱，其作用效果具有高選擇性，只有少部分患者對(duì)其治療有反應(yīng)。化療對(duì)于疾病的復(fù)發(fā)及預(yù)后無(wú)明顯影響，僅緩解患者的病痛，一定程度上改善患者的生存質(zhì)量。

3.4 免疫治療 是針對(duì)惡性黑色素瘤最有效的輔助治療，在美國(guó)和加拿大等國(guó)家，高劑量的INF-a被定為惡性黑色素瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療，但其具體療效仍在研究階段。細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素及a干擾素主要用于一期腫瘤手術(shù)后的預(yù)防性治療，效果較好;卡介苗(BUG)聯(lián)合細(xì)胞因子的療效則仍在研究中，近來(lái)發(fā)現(xiàn)BRAF癌基因在黑素細(xì)胞中高表達(dá)，而針對(duì)癌基因的靶細(xì)胞治療已經(jīng)開(kāi)始研究。免疫治療對(duì)于疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有積極作用，聯(lián)合靶細(xì)胞的生物免疫治療將是未來(lái)黏膜惡性黑色素瘤治療的發(fā)展方向。

4 預(yù)后

鼻黏膜性惡性黑色素瘤局部復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后差，5年生存率大約為5%～30%。腫瘤的分期對(duì)于疾病的預(yù)后有重要意義。除了分期外，其他因素對(duì)于預(yù)后也有一定影響:①年齡，年齡超過(guò)60歲的患者預(yù)后較差。②發(fā)生部位，原發(fā)于鼻腔與鼻竇的惡性黑色素瘤的5年生存率有顯著差異，前者為30.9%，后者為0。③腫瘤的大小及形態(tài)，資料顯示，腫瘤大小≥5 mm的患者，預(yù)后差，部潰瘍形成則預(yù)后更差。④治療方法，手術(shù)方式及腫瘤切緣對(duì)腫瘤的預(yù)后有重要影響。目前還沒(méi)有證據(jù)表明鼻黏膜惡性黑色素瘤與性別有關(guān)，但局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及無(wú)色素癢病變、高細(xì)胞分裂、細(xì)胞多形性都被認(rèn)為是影響預(yù)后的消極因素。

［1］ 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2312298．

［2］ 任偉民，張友元.原發(fā)性鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤4例臨床病理分析．診斷病理學(xué)雜志，2011，18(2):1007-8096．