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        左半結(jié)腸癌并梗阻Ⅰ期手術(shù)切除吻合的治療體會

        2012-08-15 00:52:41胡曉偉熊明濤
        中國當(dāng)代醫(yī)藥 2012年1期
        關(guān)鍵詞:結(jié)腸癌手術(shù)

        胡曉偉,熊明濤

        湖北省谷城縣人民醫(yī)院,湖北谷城 441700

        左半結(jié)腸癌并梗阻Ⅰ期手術(shù)切除吻合的治療體會

        胡曉偉,熊明濤

        湖北省谷城縣人民醫(yī)院,湖北谷城 441700

        目的:探討左半結(jié)腸癌并梗阻Ⅰ期手術(shù)切除吻合的治療方法及圍術(shù)期處理原則。方法:回顧性分析2005年5月~2010年5月Ⅰ期手術(shù)切除吻合左半結(jié)腸癌并梗阻患者20例的臨床資料。結(jié)果:術(shù)后19例痊愈出院,無吻合口瘺,其中包括3例并發(fā)切口感染;1例放棄治療,自動出院。結(jié)論:左半結(jié)腸癌并梗阻Ⅰ期手術(shù)切除吻合是比較安全可靠的治療方法,但是也要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,術(shù)中腸管閉式減壓和結(jié)腸灌洗、圍術(shù)期營養(yǎng)支持、高效廣譜抗生素的應(yīng)用、手術(shù)技術(shù)提高等是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵。

        左半結(jié)腸癌;腸梗阻;Ⅰ期手術(shù);治療體會

        近年來惡性腫瘤所致腸梗阻成為成年人急性腸梗阻的主要原因之一[1-2],且多為老年人,若處理不當(dāng),病死率甚高。由于大腸癌腸梗阻的特殊性,急診手術(shù)時難以做充分腸道準(zhǔn)備,傳統(tǒng)方法多采用Ⅱ期手術(shù)切除以防吻合口瘺。本院2005年5月~2010年5月手術(shù)治療左半結(jié)腸癌30例,其中20例行Ⅰ期切除吻合術(shù),效果良好,現(xiàn)報道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組20例患者,男12例,女8例,年齡25~70歲,均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便,伴有惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)。3例有腹膜炎體征,腹部X線檢查均有腸腔積液積氣,并提示結(jié)腸擴張,B超示腸腔擴張,腸內(nèi)容物增多,腸蠕動亢進;2例行腹部CT檢查示結(jié)腸梗阻,占位不除外。梗阻部位:乙狀結(jié)腸癌10例,結(jié)腸脾曲癌2例,直腸乙狀結(jié)腸交界癌5例,降結(jié)腸癌3例。病理檢查結(jié)果:腺癌12例,黏液癌6例,類癌2例。術(shù)前準(zhǔn)備:入院后禁食水,持續(xù)胃腸減壓,維持水電解質(zhì)平衡,糾正酸堿紊亂;應(yīng)用廣譜抗生素,糾正低蛋白血癥和貧血;術(shù)前清潔灌腸。

        1.2 手術(shù)方法

        麻醉成功后剖腹探查腹腔淋巴結(jié)無明顯腫大,無肝、胰、盆腔轉(zhuǎn)移,術(shù)中患者生命體征平穩(wěn),一般狀況良好,無腸壁缺血壞死穿孔,且腫瘤近端的結(jié)腸,于腫物近端約5 cm切斷結(jié)腸,0.9%氯化鈉溶液5 000~10 000 ml反復(fù)沖洗,再注入200 ml碘伏溶液沖洗,然后注入0.5%甲硝唑200 ml,達到腸道殺菌作用,腸管行端端吻合后,并行閉式減壓。

        根治性腫瘤切除后行結(jié)腸與結(jié)腸端端吻合10例,結(jié)腸與直腸吻合10例,均用吻合器吻合。術(shù)畢用0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔,并用稀釋碘伏、甲硝唑鹽水沖洗腹腔及切口,吻合口處及盆腔置引流,術(shù)后行禁食、胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持治療,并術(shù)后前3 d胃管注入液體石蠟油每日100 ml,每日擴肛2次,促進肛門排氣,排便,促進腸功能恢復(fù)。

        2 結(jié)果

        本組20例患者,術(shù)后19例痊愈出院,無吻合口瘺,3例并發(fā)切口感染,1例放棄治療,自動出院。手術(shù)后4年內(nèi)死亡7例,5例存活5~8年,1例術(shù)后10年死亡,2例失訪,5例均健在。

        3 討論

        對于左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻一期手術(shù)切除吻合,目前國內(nèi)外觀點已趨向一致,但是一期手術(shù)也有一定風(fēng)險,根據(jù)患者情況,也不要全部選擇一期手術(shù)切除吻合,有學(xué)者提出分期手術(shù),但是分期手術(shù)的缺點顯而易見,增加了患者的痛苦,腹腔內(nèi)廣泛粘連,增加了手術(shù)難度,腫瘤擴散延誤腫瘤切除時機。近年來隨著外科技術(shù)的發(fā)展,高效廣譜抗生素及營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用,術(shù)中腸道灌洗技術(shù)的發(fā)展,加上吻合器的運用,使Ⅰ期切除吻合治療左半結(jié)腸癌懷梗阻成為可能,這符合惡性腫瘤的治療原則,可提高結(jié)腸癌的5年生存率。

        2.1 術(shù)中腸減壓和結(jié)腸灌洗

        Ⅰ期右半結(jié)腸切除吻合已是較常見的手術(shù),但對左半結(jié)腸癌梗阻Ⅰ期手術(shù)問題仍有爭議,有文獻報道左半結(jié)腸癌梗阻Ⅰ期切除吻合,病死率高達60%,吻合口瘺是最危險因素之一,Ⅰ期手術(shù)切除吻合最重要的環(huán)節(jié)是腸道情況,因急診手術(shù)不能行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備,且梗阻近端腸腔內(nèi)大量積液和糞便潴留造成腸管水腫及高度擴張,甚至穿孔手術(shù)可能造成腹腔污染,甚至術(shù)后吻合口瘺[3]。近年來,各種新的術(shù)中腸道灌洗方法的出現(xiàn),為左半結(jié)腸切除吻合成功提供了良好的保證。也有文獻報道未作結(jié)腸減壓灌洗而行Ⅰ期切除吻合成功者,以及擴大右半結(jié)腸除范圍治療梗阻性左半結(jié)腸癌。本組12例均行術(shù)前清潔灌腸,術(shù)中行腸減壓和結(jié)腸灌洗。未作腸道減壓和灌洗很難達到腸道清潔,且會增加吻合張力。

        2.2 手術(shù)時機和手術(shù)指征

        左半結(jié)腸癌并腸梗阻是閉袢性腸梗阻,最終可導(dǎo)致腸壁缺血、壞死、穿孔,嚴(yán)重的大腸桿菌性腹膜炎,導(dǎo)致感染性休克,水、電解質(zhì)紊亂休克而死亡,因此經(jīng)保守治療,腹部癥狀進行性加重,合并腹膜炎者則需急診手術(shù),并發(fā)休克者在抗休克同時剖腹探查。筆者體會Ⅰ期切除吻合術(shù)的適應(yīng)證有:①患者年齡較小,未合并感染性休克,無低蛋白血癥,心肺功能可耐受較長時間手術(shù);②無腸穿孔,腹腔污染不嚴(yán)重;③手術(shù)見腸壁水腫較輕或經(jīng)腸減壓和灌洗后水腫明顯減輕,腸壁血供好;④腸減壓灌洗后遠近端口徑相當(dāng),灌洗要無菌、無瘤的原則;⑤術(shù)中腸道灌洗滿意[4],腸道減壓灌洗良好,達到徹底有效的術(shù)中結(jié)腸灌洗及抗生素灌洗,術(shù)中結(jié)腸灌洗是否徹底對確保吻合口愈合至關(guān)重要,可減少術(shù)中、術(shù)后毒素吸收和降低腸腔張力,利于腸壁血運恢復(fù),有效控制腸道細菌,促進吻合口愈合,有效降低吻合口瘺的發(fā)生率[5]。⑥估計吻合后吻合無張力。

        2.3 提高吻合技術(shù)和應(yīng)用吻合器

        左半結(jié)腸癌梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)的主要并發(fā)癥是吻合瘺,預(yù)防吻合瘺除術(shù)前充分準(zhǔn)備,應(yīng)用有效抗生素,術(shù)中腸道減壓和灌洗外,吻合技術(shù)也是關(guān)鍵環(huán)節(jié),本組20例用吻合器吻合,無1例發(fā)生吻合口瘺。均采用根治性手術(shù),清除局部淋巴結(jié)。

        2.4 術(shù)后處理

        術(shù)后繼續(xù)維持水電平衡,加強營養(yǎng)支持,糾正低蛋白血癥和貧血,聯(lián)合使用有效廣譜抗生素,保持腹腔引流管通暢,因結(jié)腸吻合瘺多發(fā)生于術(shù)后5~7 d,如無異常情況可于術(shù)后8~10 d左右拔管。術(shù)后并術(shù)后前3 d胃管注入液體石蠟油每日100 ml,擴肛排氣,每日2次,有利于腸內(nèi)積液積氣排出,減輕吻合口張力,促進腸功能恢復(fù)。

        [1]孫以開,馬向濤,顧晉,等.成年人急性腸梗阻150例病因分析[J].中華普通外科雜志,2001,15(3):150-152.

        [2]卿三華,齊德麟,侯寶華,等.腸梗阻病因分析(附768例臨床分析)[J].中國胃腸外科雜志,2004,2(2):82-84.

        [3]廖建軍.36例結(jié)腸癌并梗阻外科治療體會[J].中國實用醫(yī)刊,2006,33(12):64-65.

        [4]譚桂興,譚濤田.大腸癌致腸梗阻的手術(shù)治療體會[J].中國廠礦醫(yī)學(xué),2006,19(2):158.

        [5]胡永均,施金怡.腸道灌洗法在急性梗阻性左半結(jié)腸一期手術(shù)患者的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(1):22.

        One-stage resection and primary anastomosis of the left colon cancer with acute obstruction

        HU Xiaowei,XIONG Mingtao

        The People's Hospital of Gucheng County in Hubei Province,Gucheng 441700,China

        Objective:To evaluate the treatment and perioperative management of the left colon cancer with acute obstruction.Methods:Clinical data of 20 cases of the left colon cancer with acute obstruction operated upon one-stage resection and primary anastomosis from May 2005 to May 2010 were retrospectively reviewed.Results:All of the 19 cases were cured,there was no leaks.3 cases occurred incision infection,1 case gave up.Conclusion:One-stage resection and primary anastomosis of the left colon cancer with acute obstruction is safe,but the indication must be commanded strictly;bowel closed decompression and colonic lavage,perioperation nutritional support,using of efficient broad-spectrum antibiotic,the operation technology improvement are keys to prevent leaks.

        Left colon cancer;Intestinal obstruction;One stage operation;Treatment experience

        R735.3+5

        B

        1674-4721(2012)01(a)-176-02

        2011-10-24)

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