胡曉偉，熊明濤

湖北省谷城縣人民醫(yī)院，湖北谷城 441700

左半結(jié)腸癌并梗阻Ⅰ期手術(shù)切除吻合的治療體會

胡曉偉，熊明濤

湖北省谷城縣人民醫(yī)院，湖北谷城 441700

目的：探討左半結(jié)腸癌并梗阻Ⅰ期手術(shù)切除吻合的治療方法及圍術(shù)期處理原則。方法：回顧性分析2005年5月～2010年5月Ⅰ期手術(shù)切除吻合左半結(jié)腸癌并梗阻患者20例的臨床資料。結(jié)果：術(shù)后19例痊愈出院，無吻合口瘺，其中包括3例并發(fā)切口感染；1例放棄治療，自動出院。結(jié)論：左半結(jié)腸癌并梗阻Ⅰ期手術(shù)切除吻合是比較安全可靠的治療方法，但是也要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中腸管閉式減壓和結(jié)腸灌洗、圍術(shù)期營養(yǎng)支持、高效廣譜抗生素的應(yīng)用、手術(shù)技術(shù)提高等是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵。

左半結(jié)腸癌；腸梗阻；Ⅰ期手術(shù)；治療體會

近年來惡性腫瘤所致腸梗阻成為成年人急性腸梗阻的主要原因之一[1-2]，且多為老年人，若處理不當(dāng)，病死率甚高。由于大腸癌腸梗阻的特殊性，急診手術(shù)時難以做充分腸道準(zhǔn)備，傳統(tǒng)方法多采用Ⅱ期手術(shù)切除以防吻合口瘺。本院2005年5月～2010年5月手術(shù)治療左半結(jié)腸癌30例，其中20例行Ⅰ期切除吻合術(shù)，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例患者，男12例，女8例，年齡25~70歲，均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便，伴有惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)。3例有腹膜炎體征，腹部X線檢查均有腸腔積液積氣，并提示結(jié)腸擴張，B超示腸腔擴張，腸內(nèi)容物增多，腸蠕動亢進；2例行腹部CT檢查示結(jié)腸梗阻，占位不除外。梗阻部位：乙狀結(jié)腸癌10例，結(jié)腸脾曲癌2例，直腸乙狀結(jié)腸交界癌5例，降結(jié)腸癌3例。病理檢查結(jié)果：腺癌12例，黏液癌6例，類癌2例。術(shù)前準(zhǔn)備：入院后禁食水，持續(xù)胃腸減壓，維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂；應(yīng)用廣譜抗生素，糾正低蛋白血癥和貧血；術(shù)前清潔灌腸。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后剖腹探查腹腔淋巴結(jié)無明顯腫大，無肝、胰、盆腔轉(zhuǎn)移，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，一般狀況良好，無腸壁缺血壞死穿孔，且腫瘤近端的結(jié)腸，于腫物近端約5 cm切斷結(jié)腸，0.9%氯化鈉溶液5 000～10 000 ml反復(fù)沖洗，再注入200 ml碘伏溶液沖洗，然后注入0.5%甲硝唑200 ml，達到腸道殺菌作用，腸管行端端吻合后，并行閉式減壓。

根治性腫瘤切除后行結(jié)腸與結(jié)腸端端吻合10例，結(jié)腸與直腸吻合10例，均用吻合器吻合。術(shù)畢用0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，并用稀釋碘伏、甲硝唑鹽水沖洗腹腔及切口，吻合口處及盆腔置引流，術(shù)后行禁食、胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持治療，并術(shù)后前3 d胃管注入液體石蠟油每日100 ml，每日擴肛2次，促進肛門排氣，排便，促進腸功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組20例患者，術(shù)后19例痊愈出院，無吻合口瘺，3例并發(fā)切口感染，1例放棄治療，自動出院。手術(shù)后4年內(nèi)死亡7例，5例存活5~8年，1例術(shù)后10年死亡，2例失訪，5例均健在。

3 討論

對于左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻一期手術(shù)切除吻合，目前國內(nèi)外觀點已趨向一致，但是一期手術(shù)也有一定風(fēng)險，根據(jù)患者情況，也不要全部選擇一期手術(shù)切除吻合，有學(xué)者提出分期手術(shù)，但是分期手術(shù)的缺點顯而易見，增加了患者的痛苦，腹腔內(nèi)廣泛粘連，增加了手術(shù)難度，腫瘤擴散延誤腫瘤切除時機。近年來隨著外科技術(shù)的發(fā)展，高效廣譜抗生素及營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用，術(shù)中腸道灌洗技術(shù)的發(fā)展，加上吻合器的運用，使Ⅰ期切除吻合治療左半結(jié)腸癌懷梗阻成為可能，這符合惡性腫瘤的治療原則，可提高結(jié)腸癌的5年生存率。

2.1 術(shù)中腸減壓和結(jié)腸灌洗

Ⅰ期右半結(jié)腸切除吻合已是較常見的手術(shù)，但對左半結(jié)腸癌梗阻Ⅰ期手術(shù)問題仍有爭議，有文獻報道左半結(jié)腸癌梗阻Ⅰ期切除吻合，病死率高達60%，吻合口瘺是最危險因素之一，Ⅰ期手術(shù)切除吻合最重要的環(huán)節(jié)是腸道情況，因急診手術(shù)不能行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，且梗阻近端腸腔內(nèi)大量積液和糞便潴留造成腸管水腫及高度擴張，甚至穿孔手術(shù)可能造成腹腔污染，甚至術(shù)后吻合口瘺[3]。近年來，各種新的術(shù)中腸道灌洗方法的出現(xiàn)，為左半結(jié)腸切除吻合成功提供了良好的保證。也有文獻報道未作結(jié)腸減壓灌洗而行Ⅰ期切除吻合成功者，以及擴大右半結(jié)腸除范圍治療梗阻性左半結(jié)腸癌。本組12例均行術(shù)前清潔灌腸，術(shù)中行腸減壓和結(jié)腸灌洗。未作腸道減壓和灌洗很難達到腸道清潔，且會增加吻合張力。

2.2 手術(shù)時機和手術(shù)指征

左半結(jié)腸癌并腸梗阻是閉袢性腸梗阻，最終可導(dǎo)致腸壁缺血、壞死、穿孔，嚴(yán)重的大腸桿菌性腹膜炎，導(dǎo)致感染性休克，水、電解質(zhì)紊亂休克而死亡，因此經(jīng)保守治療，腹部癥狀進行性加重，合并腹膜炎者則需急診手術(shù)，并發(fā)休克者在抗休克同時剖腹探查。筆者體會Ⅰ期切除吻合術(shù)的適應(yīng)證有：①患者年齡較小，未合并感染性休克，無低蛋白血癥，心肺功能可耐受較長時間手術(shù)；②無腸穿孔，腹腔污染不嚴(yán)重；③手術(shù)見腸壁水腫較輕或經(jīng)腸減壓和灌洗后水腫明顯減輕，腸壁血供好；④腸減壓灌洗后遠近端口徑相當(dāng)，灌洗要無菌、無瘤的原則；⑤術(shù)中腸道灌洗滿意[4]，腸道減壓灌洗良好，達到徹底有效的術(shù)中結(jié)腸灌洗及抗生素灌洗，術(shù)中結(jié)腸灌洗是否徹底對確保吻合口愈合至關(guān)重要，可減少術(shù)中、術(shù)后毒素吸收和降低腸腔張力，利于腸壁血運恢復(fù)，有效控制腸道細菌，促進吻合口愈合，有效降低吻合口瘺的發(fā)生率[5]。⑥估計吻合后吻合無張力。

2.3 提高吻合技術(shù)和應(yīng)用吻合器

左半結(jié)腸癌梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)的主要并發(fā)癥是吻合瘺，預(yù)防吻合瘺除術(shù)前充分準(zhǔn)備，應(yīng)用有效抗生素，術(shù)中腸道減壓和灌洗外，吻合技術(shù)也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本組20例用吻合器吻合，無1例發(fā)生吻合口瘺。均采用根治性手術(shù)，清除局部淋巴結(jié)。

2.4 術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)維持水電平衡，加強營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥和貧血，聯(lián)合使用有效廣譜抗生素，保持腹腔引流管通暢，因結(jié)腸吻合瘺多發(fā)生于術(shù)后5～7 d，如無異常情況可于術(shù)后8～10 d左右拔管。術(shù)后并術(shù)后前3 d胃管注入液體石蠟油每日100 ml，擴肛排氣，每日2次，有利于腸內(nèi)積液積氣排出，減輕吻合口張力，促進腸功能恢復(fù)。

[1]孫以開,馬向濤,顧晉,等.成年人急性腸梗阻150例病因分析[J].中華普通外科雜志,2001,15(3):150-152.

[2]卿三華,齊德麟,侯寶華,等.腸梗阻病因分析(附768例臨床分析)[J].中國胃腸外科雜志,2004,2(2):82-84.

[3]廖建軍.36例結(jié)腸癌并梗阻外科治療體會[J].中國實用醫(yī)刊,2006,33(12):64-65.

[4]譚桂興,譚濤田.大腸癌致腸梗阻的手術(shù)治療體會[J].中國廠礦醫(yī)學(xué),2006,19(2):158.

[5]胡永均,施金怡.腸道灌洗法在急性梗阻性左半結(jié)腸一期手術(shù)患者的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(1):22.

One-stage resection and primary anastomosis of the left colon cancer with acute obstruction

HU Xiaowei,XIONG Mingtao

The People's Hospital of Gucheng County in Hubei Province,Gucheng 441700，China

Objective:To evaluate the treatment and perioperative management of the left colon cancer with acute obstruction.Methods:Clinical data of 20 cases of the left colon cancer with acute obstruction operated upon one-stage resection and primary anastomosis from May 2005 to May 2010 were retrospectively reviewed.Results:All of the 19 cases were cured,there was no leaks.3 cases occurred incision infection,1 case gave up.Conclusion:One-stage resection and primary anastomosis of the left colon cancer with acute obstruction is safe,but the indication must be commanded strictly;bowel closed decompression and colonic lavage,perioperation nutritional support,using of efficient broad-spectrum antibiotic,the operation technology improvement are keys to prevent leaks.

Left colon cancer;Intestinal obstruction;One stage operation;Treatment experience

R735.3+5

B

1674-4721（2012）01（a）-176-02

2011-10-24）