郭玉雪 胡英允

心房顫動是臨床最常見的心律失常之一，該病的患病率為0.67% ～1.82%，且發(fā)病隨年齡增加而增加［1，2］，房顫是腦卒中的獨立危險因素［3，4］，發(fā)生腦卒中的機(jī)會較無心房纖顫者高出5～7倍，二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫時，腦栓塞的發(fā)生率更高［5］。因此預(yù)防房顫引起的腦栓塞事件是心房纖顫治療策略中的重要一環(huán)。本文通過觀察持續(xù)性房顫患者的抗栓治療，旨在為持續(xù)性房顫患者的抗栓治療提供參考依據(jù)，提高其抗栓治療率，降低腦栓塞發(fā)生率，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2008年12月新鄉(xiāng)新華醫(yī)院及新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院住院、門診就診診斷為持續(xù)性房顫的患者96例，其中男68例，女28例，年齡36～80歲，平均(56±16.4)歲，根據(jù)患者意愿分為華法林組和對照組(因頻繁檢測INR拒絕應(yīng)用華法林的患者)。華法林組58例，其中男32例，女26例，年齡38～78歲，平均(55±16.2)歲，原發(fā)性高血壓患者26例，2型糖尿病14例，瓣膜性心臟病4例，冠心病10例，其他4例。對照組38例，其中男26例，女12例，年齡36～80歲，平均(54±16.8)歲，原發(fā)性高血壓患者18例，2型糖尿病10例，瓣膜性心臟病2例，冠心病6例，其他2例。所選病例有下列栓塞高危因素之一:①老年患者(年齡＞65歲)。②栓塞史。③瓣膜性心臟病。④原發(fā)性高血壓。⑤2型糖尿病。⑥左心房擴(kuò)大。⑦冠心病。但除外:①急性心肌梗死。②不穩(wěn)定性心絞痛。③急性腦卒中。④中、重度心力衰竭。⑤嚴(yán)重肝、腎功能不全;華法林組無抗凝禁忌證。

1.2 治療方法 華法林組服藥前查INR，每晚7點左右口服華法林2.5 mg(起始劑量)，開始每周測2次INR，根據(jù)INR值調(diào)整劑量，使INR值保持在2～3之間，逐漸延長檢測時間，待INR穩(wěn)定后2周檢測1次，最少INR兩次穩(wěn)定在2～3之間，以后可每月檢測一次，每月對所有患者進(jìn)行隨訪，記錄隨訪結(jié)果，隨訪內(nèi)容主要包括:腦栓塞、嚴(yán)重出血(腦出血、消化道大出血)、一般出血(皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血)、死亡例數(shù)。隨訪3年。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0版本統(tǒng)計軟件包，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

華法林組1例、對照組4例并發(fā)腦栓塞，華法林組發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);華法林組并發(fā)出血6例(其中1例消化道出血)，對照組無并發(fā)出血，出血率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，華法林組嚴(yán)重出血(消化道出血一例，復(fù)查INR＞3，給予輸血調(diào)整藥物劑量后出血停止)，對照組無嚴(yán)重出血，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。華法林組死亡1例，對照組死亡2例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

心房纖顫患者因左心房血液動力學(xué)發(fā)生改變，極易在左心房形成附壁血栓，血栓脫落隨血液流出心臟，堵塞腦、腎、腸系膜及四肢小動脈，造成該器官缺血缺氧壞死，甚至死亡、致殘。因此預(yù)防血栓形成是預(yù)防栓塞并發(fā)癥的主要手段。

華法林是一種雙香豆素類衍生物，通過抑制維生素K環(huán)氧化還原酶的活性從而阻斷維生素KH2的生成，進(jìn)而抑制維生素K依賴性凝血因子的r-羧基化作用，使這些凝血因子無法活化，僅停留在前體階段，而達(dá)到抗凝目的。心房顫動患者血漿中的纖維蛋白原，血管壁因子、D-二聚體升高，導(dǎo)致血栓形成，而華法林可顯著降低血循環(huán)中的D-二聚體水平，達(dá)到防治血栓的目的。

本組觀察發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性房顫患者，特別是栓塞高?；颊撸?guī)范應(yīng)用華法林明顯減少血栓栓塞事件的發(fā)生，出血發(fā)生率雖高于對照組，但多為皮下出血、牙齦出血，雖然有一例上消化道出血，對照組無嚴(yán)重出血，但對比無差異性，且出血患者復(fù)查INR＞3，經(jīng)輸血、調(diào)整華法林劑量后出血停止，未引起嚴(yán)重后果，因此對于持續(xù)性房顫患者，特別是栓塞高?；颊?，在密切監(jiān)測INR的情況下，調(diào)整INR在2～3之間是安全有效的。但應(yīng)注意的是，華法林治療窗較窄，預(yù)防栓塞作用于出血并發(fā)癥呈正相關(guān)，治療期間應(yīng)密切監(jiān)測，選擇一個合適的最小劑量的抗凝方案［6］，使INR保持在2～3之間，既能達(dá)到最好的預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生，同時又能將出血的發(fā)生率降低到最低。

［1］ 虞永忠，王運(yùn)華，向恢利，等.湖北省陽新縣心房纖顫的流行病學(xué)調(diào)查.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，19(3):270-273．

［2］ 王國泰，張雙明.天水市305100例住院患者心房纖顫204例流行病學(xué)調(diào)查分析.社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2010，7(12):164．

［3］ Wolf PA，Mitchell JB，Baker CS，et al.Impact of atrial fibrillation on mortality，stroke，and medical costs.Arch Intern Med，1998，158:229-234．

［4］ Wolf PA，Abbott RD，Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke:the Framinghanl Study.Stroke，1991，22:983-988．

［5］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:195．

［6］ 戴玲.冠狀動脈介入術(shù)患者抗血小板及抗凝治療的健康教育.實用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版)，2007，3(4):29-30．