郭志俊

慢性鼻竇炎鼻息肉是耳鼻喉科常見病與多發(fā)病，老年人機體抵抗力降低，易患多種疾病，本病的發(fā)生也比較常見。鼻內鏡手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，是治療老年人慢性鼻竇炎鼻息肉的新方法，但做好圍手術期處理、選擇合適麻醉方式及手術適應證，是提高手術療效，減少并發(fā)癥的有效手段。我科2007年7月至2012年7月應用鼻內鏡手術治療60歲以上慢性鼻竇炎鼻息肉60例，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月至2012年7月在我科行鼻內鏡手術的60歲以上慢性鼻竇炎鼻息肉60例(109側)。年齡60～81歲，平均(67.4±2.14)歲，男41例，女19例;身體健康無其他合并癥者22例，同時患其他全身性疾病38例(63.3%)，其中高血壓14例;心肌缺血7例;糖尿病10例;慢性支氣管炎7例。同時合并兩種以上并存癥11例;病程3～27年，首次手術者41例，有二次或多次手術者19例;按照1997?？跇藴蔥1]進行慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期:Ⅰ型1期5例，Ⅰ型2期4例，Ⅰ型3期5例，Ⅱ型1期9例，Ⅱ型2期18例，Ⅱ型3期13例，Ⅲ型6例。

1.2 治療方法 患者采用經(jīng)口腔氣管插管全麻加控制性降壓，使用Wolf鼻內鏡及手術器械，配合美敦力吸切鉆。采用Messerklinger術式，切除鉤突及篩泡，根據(jù)情況開放前、后篩，上頜竇、蝶竇及額竇，視情況行中鼻甲、下鼻甲部分切除及鼻中隔矯正術;如合并鼻息肉者，在避免并發(fā)癥出現(xiàn)的情況下盡可能完整切除息肉，術后填塞膨脹止血海綿。術中出血30～270ml，平均105ml，全部患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

1.3 圍手術期處理

1.3.1 術前準備 術前常規(guī)行鼻竇冠狀及水平CT，行鼻內鏡檢查;有合并癥者給予相應的治療，病情控制后再手術。我們的做法是:①高血壓患者手術前舒張壓控制在90 mm Hg以下。②冠心病心電圖異常者術前治療一周后手術。③慢性支氣管炎有咳嗽及白細胞計數(shù)升高者，術前應用抗生素及止咳化痰藥。④糖尿病者術前空腹血糖控制在5.55～8.33 mmol/L之間。⑤Ⅱ型及Ⅲ型患者術前如無糖皮質激素禁忌，術前口服強的松30 mg晨起頓服。連用一周。

1.3.2 術后處理及隨訪 術后常規(guī)應用頭孢呋辛7天，對頭孢類過敏者選用依替米星，如行鼻息肉切除術，如患者無禁忌證，常規(guī)應用地塞米松3～5 d，術后應用凝血酶2 d。鼻腔局部處理:術后48h抽出鼻填塞物，術后第五天開始用生理鹽水500ml+地塞米松5 mg+慶大霉素8萬U沖洗鼻腔。第七天鼻內鏡下清理術腔凝血塊后出院。囑患者院外堅持沖洗鼻腔8～12周，應用布地奈德鼻噴劑半年。出院后一個月內每周復查一次，第二個月每兩周一次，三個月后每月一次，半年后每兩個月一次，根據(jù)具體情況進行收縮、吸引、清理囊泡和肉芽、分離粘連等。術后隨訪1～2年。

2 結果

一年后隨訪，治愈45例(75.0%)，好轉12例(20.0%)，無效3例(5.0%);總有效率95.0%。并發(fā)癥發(fā)生4例(6.6%)，眶紙板損傷3例，復視1例。研究對象中無效者為鼻息肉病，且合并有糖尿病史;出現(xiàn)并發(fā)癥者均為前期有二次或多次手術史。

3 討論

3.1 老年人體質弱，抵抗力減低，愈合能力差;多伴有其他并發(fā)癥。使得老年人鼻內鏡手術并發(fā)癥增加，術腔上皮化時間延長，如何提高老年人慢性鼻竇炎鼻息肉的治愈率，減少手術并發(fā)癥，是鼻科學者需要解決的一個課題。隨著ESS的廣泛開展，提高了慢性鼻竇炎鼻息肉的療效，文獻報道治愈率為60%～85%[2，3]。鼻內鏡手術具有視野清晰、創(chuàng)傷小，操作精確，病變清除徹底等優(yōu)點，同樣適合于老年患者。本文采用ESS 手術，治愈率達 7 6.7% ， 與文獻報道相似[4，5，6]。

3.2 術前并存癥的處理:老年人多伴有其他全身性疾病，本組病例并存癥占63.3%，積極有效處理并存癥，是手術安全的重要保證;我們認為糖尿病患者血糖控制在5.55～8.33 mmol/L之間，高血壓患者舒張壓控制在90 mm Hg以下，冠心病心電圖異常者術前應用抗心絞痛藥及擴張冠狀動脈藥物，慢性支氣管炎患者術前抗生素治療3～5天后手術。只有積極有效控制并存癥，才能確保手術安全和避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.3 麻醉方式的選擇:老年人各種臟器功能衰減，應急能力差，疼痛刺激可引起呼吸、循環(huán)功能紊亂;選擇合適的麻醉是確?；颊甙踩?、無痛、平穩(wěn)和提高手術治療效果的關鍵。我們采取全身麻醉加控制性降壓麻醉，密切監(jiān)護生命體征的變化，出現(xiàn)情況及時處理，并可減少術中出血，60例手術無一例術中出現(xiàn)麻醉意外及嚴重并發(fā)癥。

3.4 正確的術中處理:術中所有病變在直視下進行，切忌盲目操作及撕、拉等粗暴操作，應盡可能保護正常黏膜和重要結構，減少血少，減少手術的危險性[7]。本組研究對象中有前期手術史者19例，占31.7%，此類患者解剖標志不清，極易出現(xiàn)手術并發(fā)癥，術中應仔細尋找殘留中鼻甲，所有操作始終在中鼻甲外側進行。

3.5 圍手術期處理:我們從術后第五天開始鼻腔沖洗，每日兩次，沖洗完畢鼻腔噴入布地奈德鼻噴劑;術后鼻腔沖洗可利于血痂排出，激發(fā)創(chuàng)面盡早上皮化，增加局部血液循環(huán)，促進黏液纖毛清除功能。局部應用類固醇激素可以減輕局部水腫，控制囊泡和小息肉生長，防止復發(fā)，術后應用半年;對于鼻息肉病應用時間更長。

3.6 術后隨訪的必要性:鼻內鏡術后上皮再生回復階段開始，術后處理的質量直接影響到療效，處理不當，可能導致愈合遷延，甚至出現(xiàn)新的病變或復發(fā)。老年人術后上皮化時間較長，術前應向患者及家屬交代術后隨訪的必要性，制定合理有效的隨訪計劃，保證了手術的療效。

[1]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會．中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年，?？?.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134．

[2]鹿娟．功能性鼻竇內窺鏡手術預后的相關影響因素分析．浙江大學，2010．

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