藍海宏

21例大腸癌梗阻治療體會

藍海宏

目的探討大腸癌梗阻外科治療方法。方法總結(jié)分析21例大腸梗阻的外科手術(shù)處理。結(jié)果21例均治愈出院出院，17例患者行一期吻合術(shù)，無1例吻合口瘺發(fā)生。結(jié)論大腸癌急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)安全可行。正確選擇適應(yīng)證，術(shù)中徹底結(jié)腸灌洗，術(shù)后營養(yǎng)支持以及有效抗生素應(yīng)用是成功關(guān)鍵。

大腸腫瘤/并發(fā)癥;腸梗阻/病因?qū)W

近幾年來，大腸癌發(fā)生率逐漸增多，大腸癌引起腸梗阻也成為成年人急性腸梗阻主要原因之一［1］腫瘤增大可致腸腔狹窄，腸內(nèi)容物通過障礙，而導(dǎo)致機械性腸梗阻。但在臨床上腫瘤性急性腸梗阻并非是因腫瘤增生完全阻塞腸腔所致，在很多情況下是在腫瘤造成嚴重狹窄的基礎(chǔ)上，局部發(fā)生炎性水腫、食物堵塞或腸道準備給予甘露醇等誘發(fā)。我院外科自2005年6月至2008年6月共收治大腸癌梗阻患者21例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性13例，女性8例，年齡40～72歲(平均56歲)。完全腸梗阻14例，不完全腸梗阻7例。所有患者均有腹脹、腹痛，伴肛門停止排氣排便，以急性腸梗阻收入院，所有患者均行腹部X片檢查報告腸袢擴張以及液氣平面(提示低位結(jié)腸梗阻)。其中腫瘤位于右半結(jié)腸8例，腫瘤位于左半結(jié)腸13例。術(shù)后病理檢查均為腺癌，其中低分化癌5例，中分化癌9例，高分化癌5例，粘液腺癌2例。Dukes分期B期7例，C期13例，D期1例。

1.2 治療方法 所有患者入院后均行胃腸減壓，糾正電解質(zhì)紊亂酸堿失衡，適當營養(yǎng)支持，做好充分術(shù)前準備情況下行手術(shù)治療。8例右半結(jié)腸腫瘤患者均行一期切除吻合。9例腫瘤位于左半結(jié)腸也行一期吻合術(shù)。其余4例行分期手術(shù)，先近端結(jié)腸造口，再二期手術(shù)。對9例左半結(jié)腸一期切除患者術(shù)中采用結(jié)腸順行減壓灌洗術(shù)方法如下，切除闌尾，(若闌尾已切除，在盲腸末端切小口插入18號Foley導(dǎo)尿管，結(jié)扎荷包線)，從闌尾腔插入18號Foley導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管入末端回腸，吸盡小腸積氣和積液后將導(dǎo)尿管引入升結(jié)腸，在水囊導(dǎo)尿管注水20 ml，逆向輕輕回拉，使水堵住回盲瓣。游離需切除的腸段，嚴密保護防止腹腔和切口污染。在腫瘤下方5 cm切斷結(jié)腸，將游離好包含腫瘤的近端結(jié)腸移出腹腔外，在腫瘤上方結(jié)腸開口以利于結(jié)腸內(nèi)容物流入污盆內(nèi)。從Foley導(dǎo)尿管注入含慶大霉素的溫生理鹽水灌洗，注意保護，并防污染腹腔和腹部切口。同時用雙手由近到遠，由小腸到大腸，輕擠壓腸管，以助腸腔內(nèi)容物順利排出，直至流出的灌洗液體清亮，灌洗的生理鹽水用量平均為5000～6000 ml。然后再注入100～200 ml碘伏溶液，保留5 min吸盡;再注入0.5%甲硝唑200 ml留置腸腔內(nèi)，以殺滅細菌，清潔腸道。灌洗時間20～30 min。拔除導(dǎo)尿管，結(jié)扎、縫合、包埋灌洗創(chuàng)口。按根治術(shù)標準行左半結(jié)腸切除，斷端用碘伏棉球消毒，行端端吻合術(shù)。如果口徑相差太大，則行端側(cè)吻合。吻合口周圍置引流管引流并保持引流通暢。術(shù)后即充分擴肛。所有患者術(shù)后均行營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用足量有效抗生素。

2 結(jié)果

所有患者均無手術(shù)死亡，無吻合口瘺發(fā)生，均痊愈出院，切口感染2例，切口部分裂開1例，均換藥二期縫合后治愈。

3 討論

大腸癌在早期時由于癥狀不典型，等發(fā)展到腸梗阻時多伴有營養(yǎng)不良，貧血，酸堿失衡電解質(zhì)紊亂情況，而且大腸癌并發(fā)急性腸梗阻均為機械性、閉袢性腸梗阻，如不及時手術(shù)，必然導(dǎo)致結(jié)腸壞死穿孔和糞便性腹膜炎而危及患者生命，因此一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)。目前對于右半結(jié)腸癌引起腸梗阻術(shù)中在充分減壓基礎(chǔ)上常規(guī)行右半結(jié)腸切除回腸橫結(jié)腸一期吻合是經(jīng)典術(shù)式［2］。而對左半結(jié)腸癌引起梗阻治療方法仍有一定爭議。傳統(tǒng)觀點認為一期手術(shù)術(shù)后吻合口漏可能性大，主張作分期手術(shù)，其理由是:①結(jié)腸癌致梗阻患者一般情況較差，常有電解質(zhì)平衡紊亂酸堿失衡，貧血及低蛋白血癥。②梗阻近端腸管擴張嚴重，腸壁水腫，愈合能力差。③左半結(jié)腸血供差，梗阻時易發(fā)生腸缺血。④結(jié)腸內(nèi)含有較多糞便及氣體，大量的細菌生長繁殖，常引起吻合口感染，導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生;同時梗阻近端結(jié)腸擴張水腫，與遠端口徑不一致，也易發(fā)生吻合口瘺。有報道說明如發(fā)生結(jié)腸吻合口瘺，則死亡率可高達25%～45%。分期手術(shù)應(yīng)先考慮到腫瘤的一期切除和近段的結(jié)腸造口術(shù)或Hartmann手術(shù)。如果腫瘤無法切除，則行永久性的造瘺或者捷徑手術(shù)。但分期手術(shù)亦存在以下缺點如需多次手術(shù)住院時間長，痛苦大，費用高，手術(shù)探查擠壓，腫瘤易擴散種植，部分患者二次手術(shù)時失去根治機會;而且分期手術(shù)累計5年生存率不比一期手術(shù)高［3］。近年來，隨著圍手術(shù)期營養(yǎng)支持有效抗生素應(yīng)用以及術(shù)中全結(jié)腸灌洗術(shù)的應(yīng)用，使術(shù)中腸道的準備基本達到吻合要求。對左半結(jié)腸癌腸梗阻行一期手術(shù)越來越多，并取得令人滿意效果。避免患者二次手術(shù)痛苦。我們認為對大腸癌腸梗阻一期吻合術(shù)注意以下幾個方面:①選擇梗阻時間較短，腸壁水腫輕血運良好，腹腔無嚴重感染無嚴重并存病患者。②急性完全性腸梗阻患者病情重，手術(shù)前無法作充分的胃腸道準備。全身情況較差，常常伴有貧血及低蛋白血癥。且由于回盲瓣的抗流作用，腸內(nèi)容物瘀積，腸內(nèi)細菌大量繁殖。術(shù)中采用上述方法行充分腸道減壓灌洗并留置抗生素灌洗后，梗阻近端腸管應(yīng)血運良好漿膜基本完整，無大塊漿膜撕裂，蠕動正常，腸壁水腫明顯消退，近端和遠端腸管口徑基本一致。③吻合時一定遵循“上要空，口要正，下要通”原則［4］。吻合口要無張力，必要時可松解橫結(jié)腸及脾曲。還要注意吻合口的血液循環(huán)因，結(jié)腸的血供特點為末梢血管，邊緣動脈分支行于脂肪垂的基底，過度牽拉脂肪垂將傷及此分支，有引起腸壁血運障礙的危險。因吻合口漏多發(fā)生在對系膜緣，腸管的切斷面應(yīng)與腸管的長軸成60°角，吻合時務(wù)必注意腸壁斷端要有血管搏動，要有鮮血流出，方可吻合。④吻合口周圍置腹腔雙套引流管，并且放置時間要度過危險期，并保持引流通暢。⑤術(shù)后擴肛因大多數(shù)患者術(shù)后肛管痙攣導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓力升高，尤其在開始進食時腸管蠕動增加，大量糞便就會淤積于吻合口，影響吻合口愈合。術(shù)后擴肛可有效降低腸腔內(nèi)壓力，保證吻合口的順利愈合，減輕吻合口壓力，促進腸蠕動，利于排氣排便。⑥術(shù)前術(shù)后加強營養(yǎng)支持，糾正電解質(zhì)紊亂酸堿失衡以及有效抗生素應(yīng)用。所以我們認為因其與分期手術(shù)相比有諸多優(yōu)點，對大腸癌引起腸梗阻只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)用正確手術(shù)方法，加強圍手術(shù)期處理行一期切除吻合是安全可行的。

［1］ 孫以開，馬向濤，顧晉，等.成年人急性腸梗阻150例病因分析．中華普通外科雜志，2001，15(3):150-152．

［2］ 汪建平.大腸癌并急性結(jié)腸梗阻的處理.中國實用外科雜志，2001，20(7):459．

［3］ 喻德洪.肛腸外科疾病問答，第2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998:324-325．

［4］ 夏穗生.論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除術(shù).實用外科雜志，1988，8(1):1-3．

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