梁純 洪琦 蔣滔滔 羅小杏 Shinn Jennifer

關(guān)注兒童中樞聽覺處理障礙的診斷

梁純 洪琦 蔣滔滔 羅小杏 Shinn Jennifer

聽覺中樞接收和綜合外周傳來的聲音信息產(chǎn)生聽覺。聽覺中樞系統(tǒng)運(yùn)用聽覺信息的效率及效能異常會(huì)導(dǎo)致兒童聽覺信號(hào)接收不良及言語發(fā)育障礙。中樞聽覺信息處理中存在一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的異常診斷為中樞聽覺處理障礙。本文總結(jié)了近年來兒童中樞聽覺處理障礙的診斷程序和各種檢測(cè)方法，為臨床發(fā)現(xiàn)和診斷這類疾病提供指導(dǎo)。

中樞聽覺處理障礙;聽力學(xué)檢查

1 中樞聽覺處理障礙兒童的診斷年齡

人類在嬰兒早期就開始了和對(duì)聲音反應(yīng)相關(guān)的皮層下和主要聽皮層系統(tǒng)的發(fā)育［6］，并在四周歲末的時(shí)候達(dá)到正常成人的聽閾和潛伏期值［7］。因此如今對(duì)小于7周歲的兒童一般不做APD的診斷［8］。

2 如何發(fā)現(xiàn)中樞聽覺處理障礙兒童

2.1 排除有外周聽力障礙的兒童 在臨床工作中對(duì)于被家長(zhǎng)或老師懷疑有聽力問題的兒童首先進(jìn)行基本的聽力學(xué)檢測(cè)［9］，包括主觀的行為聽閾檢查和客觀的聽力學(xué)檢查。主觀的行為聽閾檢查主要包括純音測(cè)聽和安靜環(huán)境下的言語識(shí)別閾?？陀^的聽力學(xué)檢查主要包括腦干聽覺誘發(fā)電位、耳聲發(fā)射及中耳鼓室圖，應(yīng)用中耳鼓室圖及鐙骨肌聲反射閾的檢查排除中耳炎對(duì)兒童聽力的波動(dòng)性影響極為重要。

2.2 中樞聽覺處理障礙兒童的篩查 目前對(duì)中樞聽覺處理過程的測(cè)試方法多達(dá)數(shù)十種，因此在臨床工作中對(duì)兒童進(jìn)行所有項(xiàng)目的檢測(cè)是不太實(shí)際的，需要根據(jù)患兒實(shí)際的臨床表現(xiàn)選擇合適的進(jìn)一步的檢測(cè)方法［10］。目前應(yīng)用最廣泛的除了臨床工作者對(duì)病史的了解和在測(cè)試中的發(fā)現(xiàn)，最為全面和直接的調(diào)查方法是對(duì)家長(zhǎng)或老師進(jìn)行問卷調(diào)查［11］，包括Fisher's聽覺問題量表(Fisher's Auditory Problem Checklist)和兒童聽覺評(píng)分量表(CHAPS)。

3 中樞聽覺處理障礙兒童的診斷

選擇合適的評(píng)估中樞聽覺處理能力的診斷測(cè)試。在著名的布魯頓會(huì)議中(Bruton conference)，提出診斷APD至少需要包括以下5項(xiàng)目檢查［4］:

3.1 復(fù)雜環(huán)境的言語識(shí)別能力測(cè)試(performance-intensity function for word recognition):人能有效的識(shí)別言語聲依賴于聽覺系統(tǒng)多通道信息傳入形成的中樞聽覺系統(tǒng)對(duì)言語的內(nèi)在冗余度，和言語信號(hào)本身包含的包括句法、語境在內(nèi)的豐富的外在冗余度［10］。中樞聽覺障礙兒童由于中樞聽覺系統(tǒng)對(duì)聲信號(hào)處理的內(nèi)在冗余度下降，因而在刺激言語部分外在冗余度缺失后，對(duì)語言信息的理解困難。這項(xiàng)測(cè)試是人為降低聽信息的外在外在冗余度后進(jìn)行言語測(cè)聽。這類測(cè)試中最常見的是在給聲刺激的同時(shí)給予背景噪聲，來測(cè)試言語識(shí)別閾時(shí)的信噪比。另外也可以通過濾波來改變聲刺激的頻率范圍和改變給聲刺激的速率來進(jìn)行復(fù)雜環(huán)境的言語識(shí)別能力測(cè)試［10］。

3.2 雙耳分聽測(cè)試(a dichotic task):用來檢測(cè)雙耳分別處理聲信號(hào)的能力。雙耳在測(cè)試時(shí)同時(shí)給予不同的聲刺激信號(hào)，如同時(shí)給以數(shù)字、詞匯或句子，要求兒童能分辨不同耳分別獲取的聲信號(hào)。最常用的是雙耳數(shù)字測(cè)試(dichotic digits test，DDT)，這項(xiàng)測(cè)試是雙耳同時(shí)給不同數(shù)字，兒童分別回答出左右耳獲得的不同數(shù)字，共20對(duì)數(shù)字。以50db的給聲強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)試。

3.3 持續(xù)時(shí)間序列測(cè)試(a duration pattern sequence test):檢測(cè)對(duì)聲信號(hào)長(zhǎng)短的感知。測(cè)試時(shí)單耳給出長(zhǎng)短不一、順序出現(xiàn)的三種聲信號(hào)，要求兒童通過按鈕、語言或模仿表達(dá)出聲音的長(zhǎng)短。左右耳分別測(cè)試。

3.4 隨機(jī)間斷實(shí)驗(yàn)(a temporal gap detection test):檢測(cè)兒童能察覺聲刺激中最短的時(shí)間間隔［11］。此項(xiàng)測(cè)試包括四個(gè)頻率的聲刺激(0.5 KHZ、1.0 KHZ、2.0 KHZ、4.0 KHZ)。

3.5 電生理檢測(cè)(electrophysiological test):包括內(nèi)源性事件相關(guān)電位(P300、失匹配負(fù)波MMN)、中潛伏期誘發(fā)電位、晚誘發(fā)電位等。

4 中樞聽覺處理障礙的鑒別診斷

臨床上，由于APD很難和多動(dòng)注意力障礙、言語障礙區(qū)分開來，而且常常同時(shí)存在。因此診斷十分困難。需要與之鑒別的疾病有多動(dòng)注意力障礙(ADHD)、孤獨(dú)譜系障礙(Autism)、艾斯伯格綜合征(Asperger's syndrome)、語言發(fā)育障礙(Language Processing Disorder)、失語癥(Dyslexia)。

雖然目前國(guó)際上對(duì)APD的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于聽覺理解有障礙的兒童我們應(yīng)該積極找出導(dǎo)致疾病具體發(fā)生的病變?cè)蚝筒课?，從而提供特殊的有針?duì)性的治療［12-13］。對(duì)APD兒童進(jìn)行早期干預(yù)，盡快提高這類兒童的聽覺理解及辨別能力，提高學(xué)業(yè)成績(jī)。這對(duì)提高我國(guó)人口素質(zhì)，造就高素質(zhì)的人才隊(duì)伍有著深遠(yuǎn)的意義。

［1］ American Speech-Language-Hearing Association.(central)auditory processing disorder(technical report)，2005．

［2］ Chermak，G.D.，Traynham，W.A．Processional education and assessment practices in central auditory processing.Journal of the A-merican Academy of Audiology，9:452-465．

［3］ Moore D.R，F(xiàn)erguson MA，Edmingson-Jones AM．Nature of auditory processing disorder in children.Pediatrics，2010，126(2): 382-390．

［4］ Hind SE，Haines-Bazrafshan R，Benton C.Sevice evaluation of percentage of clinical referrals without anomalous audiometry.Presented at the British Society of Audiology short papersmeeting;September 18-19，2008，York，England．

［5］ Diana C.Emanuel，Kristen N.Ficca，Peggy Korczak.(2011). Survey of the Diagnosis and Managementof Auditory Processing Disorder，American Journal of Audiology，vol，20:48-60．

［6］ Moore.D.R，Auditory development and the role of experience. British Medical Bulletin，2002，63:171-182．

［7］ David R.Moore．Listening difficulties in children:Bottom-up and top-down contributions，Journal of communication Disorder，2012．

［8］ Dias KZ，Jutras B，Acrani IO，Pereria LD．Random Gap Detection Test(RGDT)performance of individuals with central auditory processing disorder from 5 to25 years of age，Inj Pediatr Otorhinolaryngol，2012V76N2:174-178．

［9］ Harvey Dillon，Sharon Cameron，Helen Glyde，WayneWilson，Dani Tomlin.(2012).An Opinion on the Assessment of PeopleWho May Have an Auditory Processing Disorder.JAm Acad Audiol23: 97-105．

［10］ O'Berine GA，McGaffin AJ，Rickard NA．Developmentofan adaptive low-pass filtered speech test for the identification of auditory processing disorder.Inj Pediatr Otorhinolaryngol，2012V76N6: 777-782．

［11］ Dias KZ，Jutras B，Acrani IO，Pereria LD，Random Gap Detection Test(RGDT)performance of individuals with central auditory processing disorder from 5 to25 years of age，Inj Pediatr Otorhinolaryngol，2012，76(2):174-817．

［12］ Wallach GP.(2011)Peeling the opinion of auditory processing disorder:a language/curricular-based perspective.Lang Speech Hear Serv Sch，2011，42(3):273-285．

［13］ Richard GJ.(2011)The role of the speech-language pathologist in identifying and treating children with auditory processing disorder. Lang Speech Hear Serv Sch，2011，42(3):241-245．

Focus on the diagnosis of auditory processing disorder

LIANG Chun，HONG Qi，JIANG Tao-tao，Shinn Jennifer.Maternal and Child Health Care Hospital of Baoan，Shenzhen 518133，China

Central auditory nervous system receives and analysis the auditory input.How the Central auditory nervous system dealwith the efficiency and effectiveness of the use of auditory information can produce poor reception of auditory signals and speech developmental disorders.Central auditory processing disorder defines as one ormore abnormal items in Central auditory information processing.This paper summarizes the procedures of children's central auditory processing disorder diagnostic in the recentyears and a variety of detection methods，and provides guidance on clinical findings and diagnosis of this disease.

Auditory processing disorder;hearing test

518133深圳市寶安區(qū)婦幼保健院兒童保健科(梁純 洪琦蔣滔滔 羅小杏);廣東醫(yī)學(xué)院(梁純);美國(guó)肯塔基州立大學(xué)醫(yī)學(xué)中心外科系-耳鼻咽喉科(梁純 Shinn Jennifer)

聽覺處理障礙(auditory processing disorder，APD)指的是聽覺中樞系統(tǒng)運(yùn)用聽覺信息的效率及效能障礙或異常。2005年美國(guó)聽力學(xué)會(huì)定義聽覺中樞處理異常為聽覺處理功能異常，包括聽覺分辨、聽覺時(shí)序處理、聽覺模式之別、競(jìng)爭(zhēng)性聽覺、聲源定位與辨位、衰減聲聽覺等6項(xiàng)異常［1］。Chermak綜合相關(guān)研究［2］指出，美國(guó)兒童中聽覺中樞處理障礙的發(fā)病率為2-3%，其中至少有5%被家長(zhǎng)或老師懷疑有聽力問題的兒童被證明沒有純音聽閾的升高［3，4］。這類兒童沒有聽力及智力障礙，卻有學(xué)習(xí)障礙、語言障礙、注意力缺陷和閱讀困難。臨床表現(xiàn)十分多種多樣。目前對(duì)于這類疾病美國(guó)聽力協(xié)會(huì)(American Audiology Association，AAA)和美國(guó)語言病理協(xié)會(huì)(American Speech-Language-Hearing Association，ASHA)尚未制定出統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中樞聽覺處理障礙究竟應(yīng)該為一個(gè)獨(dú)立的疾病還是語言、閱讀發(fā)育障礙的處理過程中的一個(gè)聽覺缺陷現(xiàn)在還未能達(dá)成共識(shí)［5］。但是這類疾病會(huì)直接導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績(jī)不佳，更可能造成個(gè)體情緒行為問題，影響成人期的社會(huì)適應(yīng)能力，對(duì)個(gè)人畢生的發(fā)展造成影響。因此對(duì)這類兒童都應(yīng)該進(jìn)行積極診斷以便給予全方面的干預(yù)。