王怡潔 代冬梅
成功救治1例再喂養(yǎng)綜合征
王怡潔 代冬梅
患者,男性,72歲,因“反復(fù)上腹部疼痛10年余,消瘦、嘔吐2月余”入院。既往體健,否認(rèn)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病史。入院診斷:腹痛、嘔吐查因。入院后完善血、尿、便常規(guī),血生化(肝腎功能、血糖、電解質(zhì)),腫瘤標(biāo)志物,心電圖,胸片,胃腸鏡,腹部B超,胸腹部增強CT等檢查。胃鏡活檢示:胃竇部高分化腺癌;胸腹部增強CT示部分胃壁增厚,結(jié)合臨床;余項檢查均正常。經(jīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備后,在全麻插管下行“胃大部切除,畢Ⅱ氏吻合”,手術(shù)過程順利,術(shù)中留置空腸營養(yǎng)管,術(shù)后安返病房。術(shù)后給予頭孢曲松鈉1 g靜脈滴注每12 h一次,奧美拉唑40 mg靜脈滴注每12 h一次,氨基酸18AA500 ml靜脈滴注1次/d,乳酸鈉林格氏液500m l靜脈滴注1次/d,5%葡萄糖500 ml靜脈滴注1次/d及水溶性、脂溶性維生素,丙氨酰谷氨酰胺等抗感染、制酸、保護胃腸道黏膜、補液及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第3天開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管進食腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 ml/d。術(shù)后第7天患者無明顯誘因出現(xiàn)煩躁、定向力障礙,繼而言語不清,立即于心電監(jiān)護,急查血糖、血生化,急診頭顱CT,均未見明顯異常。次日患者意識水平進一步下降,呈淺昏迷,急請神經(jīng)內(nèi)科、ICU會診后轉(zhuǎn)入ICU。入科后行頭顱磁共振MRI+DWI+MRA+MRV檢查未見異常,血液實驗室檢查僅有血磷水平明顯降低0.32 mmol/L(正常值0.97~1.62 mmol/L),血鎂輕度降低0.67 mmol/L(正常值0.8~1.2 mmol/L),診斷為:再喂養(yǎng)綜合征。調(diào)整治療方案:①停用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。②甘油磷酸鈉20 m l、25%硫酸鎂10 ml靜脈滴注,1次/d。③維生素B140 mg,脂溶性、水溶性維生素各2支靜脈滴注,1次/d。④保持出入量基本平衡,每天監(jiān)測電解質(zhì)、血糖水平。隨著低磷低鎂血癥的糾正患者意識水平好轉(zhuǎn)。經(jīng)治療4 d后意識清醒,生命體征平穩(wěn),轉(zhuǎn)出ICU。
再喂養(yǎng)綜合征(refeeding syndrome,RFS)是機體經(jīng)過長期饑餓或營養(yǎng)不良后,重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后出現(xiàn)以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥候群,包括了神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)肌肉和血液系統(tǒng)的并發(fā)癥。
早在1948年Burger等[1]就提出并定義了該綜合征,但多年以來,臨床工作中,尤其是外科,還是存在對再喂養(yǎng)綜合征的認(rèn)知不足,尤其有關(guān)預(yù)防和治療問題。因此,有必要對再喂養(yǎng)綜合征進行討論并提高認(rèn)識。
[1] Burger GCE.Malnutrition and Starvation in W estern Netherlands: September 1944-July 1945.Hague:General State Print,1945.
[2] Pichard C,Hoshino E,Allard Jp,etal.Intracellular potassium and membran e potential in ratmuscles during malnutrition and subsequent refeeding.Am JClin Nutr,1991,54(3):489-498.
[3] 孫冠青,石漢平.再喂養(yǎng)綜合征的病理生理.中華普外科學(xué)文獻:電子版,2008,2(1):8-11.
[4] Mirinella MA.The refeeding syndrome and hypophosphatemia.Nutr Rev,2003,61(9):320-323.
650032昆明,昆明醫(yī)科大學(xué)危重癥醫(yī)學(xué)科
再喂養(yǎng)綜合征易發(fā)生于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者,尤其是數(shù)月內(nèi)體重下降超過10%的患者;長期饑餓的患者,一般超過7~10 d者,發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的危險性也就隨之增加了。發(fā)病機制與長期饑餓時機體能量代謝的變化有關(guān)。饑餓時機體攝入的碳水化合物明顯減少,胰島素分泌也相應(yīng)減少,而以高血糖素的分泌增加,因此饑餓72 h后體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪的分解取代了外源性碳水化合物而成為主要能量來源,消耗了體內(nèi)大量的電解質(zhì)和維生素,早期雖然血中電解質(zhì)能維持正常水平,但實際上細(xì)胞內(nèi)的磷、鉀和鎂的含量已降低甚至耗竭。此時如果機體接受或恢復(fù)營養(yǎng)支持治療,機體能量供給突然從脂肪和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)為外源性碳水化合物,胰島素分泌突然增加,合成代謝增強,細(xì)胞對葡萄糖、磷、鉀、鎂和維生素B1的攝入突然增加,導(dǎo)致機體出現(xiàn)明顯的低磷、低鉀、低鎂血癥和維生素B1缺乏[2],引發(fā)一系列的臨床癥狀。早期臨床表現(xiàn)無特異性,易被忽略;后期可出現(xiàn)明顯的水電解質(zhì)紊亂以及一系列癥狀,神經(jīng)肌肉方面表現(xiàn)為感覺異常,定向障礙,精神錯亂,韋尼克氏腦病,抽搐和昏迷,肌肉麻痹、壞死,橫紋肌溶解等[3]。循環(huán)系統(tǒng)可發(fā)生心動過速、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速等。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為呼吸功能受損,甚至呼吸衰竭[4]。血液系統(tǒng)表現(xiàn)為溶血、凝血功能障礙、粒細(xì)胞趨化和吞噬能力下降。
再喂養(yǎng)綜合征是可防可治的。預(yù)防的關(guān)鍵在于對本病的認(rèn)知和對高危人群的識別。對高危人群應(yīng)緩慢慎重開始營養(yǎng)支持治療:①開始營養(yǎng)支持治療前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂、低磷)。②第一天給予營養(yǎng)支持目標(biāo)量的25%,然后逐漸增量,3~5 d后達到目標(biāo)量。③營養(yǎng)支持治療前和期間合理補充電解質(zhì),如每供給1000 kcal熱量應(yīng)補充10~15 mmol/ L的磷。④限制水鈉入量,患者每天體重增加不超過1 kg。⑤注意補充多種維生素,尤其是維生素B1可達50~100 mg/ d。一旦發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征,應(yīng)立即停止?fàn)I養(yǎng)治療,給予10% GS溶液以免發(fā)生反彈性低血糖,立即檢測電解質(zhì)濃度,糾正電解質(zhì)紊亂(補磷、補鉀、補鎂);如果患者存在神經(jīng)系統(tǒng)功能改變應(yīng)靜脈注射維生素B1;存在呼吸功能不全應(yīng)給予呼吸支持等。待水電解質(zhì)紊亂糾正后再慎重開始營養(yǎng)支持治療。