丁強(qiáng) 王孝輝 張川

改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟軟組織皮膚缺損

丁強(qiáng) 王孝輝 張川

目的探討改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟軟組織皮膚缺損的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)吻合小隱靜脈的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟軟組織皮膚缺損的的應(yīng)用范圍以及如何提高該皮瓣的成活率、修復(fù)質(zhì)量。方法應(yīng)用改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟軟組織皮膚缺損共16例，行小隱靜脈結(jié)扎2例;小隱靜脈吻合14例。結(jié)果16例皮瓣全部成活，隨訪(fǎng)6個(gè)月至2年，足跟處皮瓣無(wú)摩爛，負(fù)重良好。結(jié)論改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是治療治療足跟部皮缺損的較理想方法，具有操作簡(jiǎn)單，供區(qū)創(chuàng)傷小，成功率高等優(yōu)點(diǎn)。

腓腸神經(jīng);外科皮瓣;復(fù)合組織移植

小隱靜脈與腓腸神經(jīng)伴行恒定，腓腸神經(jīng)不僅作為神經(jīng)傳導(dǎo)的通道，而且還可作為組織的血供通道，因?yàn)殡枘c神經(jīng)干內(nèi)有較粗的小動(dòng)脈，神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜都包有大量的血管網(wǎng)，其伴行的小隱靜脈則作為組織的主要靜脈回流通道，這是小隱靜脈腓腸神經(jīng)蒂皮瓣得以成活的理論基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)、外有關(guān)學(xué)者對(duì)人體各皮神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管進(jìn)行了顯微解剖研究，在四肢發(fā)掘了許多皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣供區(qū)［1］，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣是應(yīng)用最為廣泛和成熟的。我科室自2010年9月至2012年9月，應(yīng)用改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟軟組織皮膚缺損共16例，皮瓣全部成活，無(wú)明顯臃腫，隨訪(fǎng)6個(gè)月至2年，效果滿(mǎn)意，總結(jié)如下。

1 一般資料

本組16例，其中男10例，女6例，年齡21～72歲。跟骨骨折術(shù)后內(nèi)固定、骨質(zhì)外露10例，足跟處外傷性皮缺損2例，慢性感染、竇道形成2例，糖尿病足2例，均伴有不同程度的骨關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)血管或鋼板外露等。切取皮瓣面積大小4 cm×8 cm～8 cm×20 cm。

2 治療方法

全麻或椎管內(nèi)麻醉，健側(cè)臥位，不驅(qū)血而用氣壓止血帶。

2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的具體部位大小情況，按點(diǎn)、線(xiàn)、面、弧的原則設(shè)計(jì)遠(yuǎn)端或近端為蒂的皮瓣。點(diǎn):即皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，一般選在外踝后上方5 cm腓動(dòng)脈最低的一個(gè)肌間隔穿支。線(xiàn):軸心線(xiàn)即腓腸神經(jīng)和小隱靜脈的走行線(xiàn)，位于窩中點(diǎn)至跟腱與外踝連線(xiàn)的中點(diǎn)上，軸心線(xiàn)是鏈?zhǔn)窖芪呛系姆较?，是皮瓣血供的生命線(xiàn)。面:有兩層意思，一是切取面積，以缺損創(chuàng)面的大小再加上2 cm確定為皮瓣的面積;二是切取平面，在深筋膜下間隙，此為皮瓣掀起的外科界面?；?根據(jù)旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至缺損遠(yuǎn)端的距離再加上2 cm，在軸心線(xiàn)上反向畫(huà)出，即為皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧，包括瓣長(zhǎng)加蒂長(zhǎng)之和。小隱靜脈切斷，包含在皮瓣內(nèi)。在深筋膜下間隙由近及遠(yuǎn)向蒂部解剖，此處為掀起皮瓣的外科平面。

3 結(jié)果

16例皮瓣全部成活，無(wú)明顯臃腫，隨訪(fǎng)6個(gè)月至1年，皮瓣無(wú)潰瘍、竇道形成，足跟處皮瓣無(wú)摩爛，負(fù)重良好。

4 討論

4.1 改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是修復(fù)足跟部骨皮缺損的良好供區(qū)。

該骨皮瓣技術(shù)的優(yōu)點(diǎn):①皮瓣本身帶感覺(jué)神經(jīng)，滿(mǎn)足足跟部恢復(fù)感覺(jué)功能需要。②供區(qū)損傷小，創(chuàng)面可直接縫合，合并跟骨缺損需重建跟骨時(shí)，腓骨是良好的植骨來(lái)源。③皮瓣質(zhì)量好、較厚，不臃腫，耐磨。④方法簡(jiǎn)單，利于在基層醫(yī)院開(kāi)展，成功率高。⑤骨不愈合發(fā)生率低。⑥供區(qū)相對(duì)隱蔽，對(duì)功能及美觀影響較小。

4.2 小隱靜脈吻合與否對(duì)皮瓣的成活無(wú)影響，但可影響皮瓣的外觀。

應(yīng)用改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是修復(fù)足跟部骨皮缺損共16例，行小隱靜脈結(jié)扎1例;小隱靜脈吻合15例，結(jié)果1例術(shù)后色素沉著明顯者均系術(shù)后高度腫脹引起。而行小隱靜脈吻合15例，無(wú)明顯色素沉著者。表明小隱靜脈的不同處理方法對(duì)遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的成活沒(méi)有影響，但可影響皮瓣的外觀色澤。提高皮瓣臨床應(yīng)用質(zhì)量，為該皮瓣的改進(jìn)之處。

4.3 應(yīng)用改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是治療足跟部骨皮缺損的的最佳適應(yīng)證。

在跟骨骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的過(guò)程中，經(jīng)常遇到切口感染、裂開(kāi)造成內(nèi)植物外露，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是覆蓋這一區(qū)域創(chuàng)面的最佳適應(yīng)證［2］，對(duì)于合并跟骨缺損的病例作者應(yīng)用攜帶腓骨的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣行一期再造跟骨、修復(fù)軟組織。

4.4 皮瓣高質(zhì)量成活的關(guān)鍵操作技術(shù) 首先，皮瓣蒂寬度至少3～4 cm，當(dāng)皮瓣蒂寬小于3 cm時(shí)危象發(fā)生率明顯增加，易導(dǎo)致皮瓣邊緣部分壞死。其次，分離皮瓣時(shí)要將優(yōu)勢(shì)神經(jīng)血管帶上，切取皮瓣面積較大時(shí)盡可能將腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)都帶上;皮瓣遠(yuǎn)端小隱靜脈應(yīng)盡可能長(zhǎng)，以利于靜脈口徑盡量粗，如需吻合小隱靜脈，可使吻合口遠(yuǎn)離創(chuàng)面，減少栓塞的機(jī)會(huì)。

因此，我們認(rèn)為應(yīng)用應(yīng)用改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是治療脛骨足跟部骨皮缺損修復(fù)中有廣闊的應(yīng)用前景，是治療該類(lèi)組織缺損患者的有效方法。

［1］ 李榮文，郭煒，蘇濤，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣應(yīng)用的幾個(gè)問(wèn)題.中華顯微外科雜志，2003，(04)．

［2］ 李鼎斌，沈茂榮，楊昆，等.吻合血管腓骨移植治療先天性脛骨假關(guān)節(jié)．廣西醫(yī)學(xué)，2004，(06)．

471001河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院