苗巍 張之智 胡金明 盧偉 李曉東 盛得巖 趙鵬

肢體骨折內(nèi)固定治療的相關不良問題分析

苗巍 張之智 胡金明 盧偉 李曉東 盛得巖 趙鵬

目的探討肢體骨折內(nèi)固定治療的相關不良問題的防治。方法本組全肢體骨折內(nèi)固定治療的相關不良問題53例，本組病例50例再次手術治療，針對相應原因進行改進，術后更加可靠的制動和外固定。2例取除內(nèi)固定，1例股骨轉(zhuǎn)子間骨折畸形愈合未手術而觀察。結果本組病例均得到隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18個月。8片顯示骨折最后均達到骨性愈合，最終均功能滿意。結論

術后的不良問題大部分原因是由于醫(yī)源性，只有少部分是患者順從性差所致，針對相應原因進行改進，需要提高內(nèi)固定技術和加強圍手術期管理，以降低術后的不良問題發(fā)生率。

骨折;內(nèi)固定;不良

內(nèi)固定治療骨折的失敗病例對促進骨折治療的理念發(fā)展起了關鍵作用，骨折治療的理論和實踐正是經(jīng)驗和教訓的總結。內(nèi)固定治療骨折的不良問題使我們反思，問題?解決方法?方法總比問題多，此使我們不斷進步并獲得新的成功。我們對自2005年1月至2011年1月內(nèi)固定治療骨折的不良問題病例共53例進行分析總結，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共53例，男37例，女16例，年齡18～77歲，平均47歲。骨折部位:肩鎖關節(jié)1例，鎖骨1例，肱骨8例，尺骨6例，橈骨2例，股骨13例，脛骨12例。髓內(nèi)釘固定19例，金屬板固定34例。

1.2 內(nèi)固定相關不良問題 骨折不愈合50例，內(nèi)固定斷裂或松動50例;其他3例。

1.3 治療方法 本組病例50例再次手術治療，針對相應原因進行改進，術后更加可靠的制動和外固定。2例取除內(nèi)固定，1例股骨轉(zhuǎn)子間骨折畸形愈合未手術而觀察。

1.4 結果 本組病例均得到隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18個月。8片顯示骨折最后均達到骨性愈合，最終均功能滿意。

2 討論

2.1 原因分析:

2.1.1 肩鎖關節(jié)脫位，肩鎖鉤固定肩端，鉤插入肩關節(jié)腔。原因是術中平臥位透視導致圖像出現(xiàn)誤差，未能發(fā)現(xiàn)肩端鉤打入肩關節(jié)腔。

2.1.2 內(nèi)固定術后內(nèi)固定松動，斷裂、骨折不愈合。原因是術后未采取可靠的外固定，在骨折愈合前鄰近關節(jié)活動而導致骨折端活動，內(nèi)固定松動，最終骨折不愈合，內(nèi)固定松動或斷裂。

2.1.3 內(nèi)固定術后內(nèi)固定切割骨質(zhì)，骨折畸形愈合。股骨轉(zhuǎn)子間骨折，頸干角縮小，原因是骨質(zhì)疏松，過早負重，不排除骨質(zhì)疏松，髖部肌肉收縮導致頸干角縮小。

2.1.4 內(nèi)固定術后早期內(nèi)固定折彎，骨折畸形愈合。1例肱骨髁上骨折，重建板固定，患者患有精神分裂癥，術后3 d，發(fā)現(xiàn)切口處有大量滲血，上臂向外成角畸形，可能系患者不自主地活動，患肢家屬為制止患者活動而扶握其前臂進行對抗。

2.1.5 內(nèi)固定術后骨折愈合，內(nèi)固定斷裂，股骨干骨折交鎖釘術后。原因是骨折已經(jīng)愈合，未及時取除內(nèi)固定，主釘反復墜壓下端鎖釘導致鎖釘斷裂。

2.1.6 伽瑪釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，遠端鎖釘未置入主釘內(nèi)。原因是由于牽引床影響C臂機進行股骨干側位透視，而未在術中透視。

2.2 術后的不良問題可以說大部分原因是由于醫(yī)源性，只有少部分是患者順從性差所致。Watson Jone教授認為，“骨不連往往是外科醫(yī)生的無能，而不是成骨細胞的無能”?？追本?］認為一名合格的矯形外科醫(yī)生就應熟悉股骨干的解剖，能夠正確地估計骨折端血運破壞情況，有效地復位，了解內(nèi)固定物的理化性質(zhì)和力學性能，正確掌握內(nèi)固定物和器材的選擇和使用，正確地分析內(nèi)固定物和骨折端受力情況，有效地指導患者術后功能鍛煉。丁學文等［2］認為，骨折不愈合原因很少，但總的說來“人為因素”大于成骨缺陷的作用，由于大腿肌肉豐富，股骨干骨折復位后所受肌肉收縮力大，加上肢體力活動產(chǎn)生的剪力、旋轉(zhuǎn)力，是骨折不愈合的一個重要原因，因此堅強固定為骨折愈合關鍵。術后管理不當:對患者術后功能練習指導應盡心盡責，股骨干骨折術后不得早期負重，而出患者出院時往往籠統(tǒng)告之2～3個月或更長時間可下地行走，忽視何時下地。尚須參考X線中骨痂生長的客觀情況，致使一些因多方面原因骨痂生長較慢的骨折。相對過早負重而變成骨不愈合。我們認為更多的時候是我們醫(yī)生應該反思，在內(nèi)固定技術和圍手術期管理方面是否不折不扣的執(zhí)行制度和監(jiān)督?只有不折不扣的執(zhí)行制度和監(jiān)督，才能將術后的不良問題發(fā)生率降低至最低，這樣才能使患者受益，醫(yī)生受益，醫(yī)患關系和諧。

2.3 很多失敗病例是數(shù)個原因共同作用的結果。術中過度損傷骨膜。反復鉆孔，也會影響固定質(zhì)量，早期螺釘不同程度松動與此有關;術前對內(nèi)固定的長度未做可靠判斷，準備的內(nèi)固定型號不全，隨意剪短內(nèi)固定(如板或螺釘)，引起電解;術中對內(nèi)固定隨意折彎敲擊塑形，由于表面損傷而引起電解;加壓板未按加壓步驟進行;對張力側置放的板誤放在非張力側;濫用鎖釘板，釘?shù)臄?shù)量過多，釘?shù)奈恢没虼┩钙べ|(zhì)數(shù)量不符合要求;骨折分型錯誤而選錯內(nèi)固定和入路，導致螺釘把持力不強，金屬板不能起到支持和橋接作用;交鎖釘靜力固定，出現(xiàn)骨折延遲愈合表現(xiàn)時未及時改為動力固定。手術結束時未按照常規(guī)對骨折復位和內(nèi)固定進行多位置的透視檢查是導致骨折復位和內(nèi)固定不良的原因，是醫(yī)生執(zhí)行制度不力，是完全可以避免的，是應該避免的。

2.4 本組病例均再次手術治療內(nèi)固定失敗者，取出內(nèi)固定，用更合適的內(nèi)固定固定。內(nèi)固定穩(wěn)定者，則不更換內(nèi)固定單純植骨。有髓內(nèi)固定條件的股骨、脛骨的盡量選用髓內(nèi)固定，否則仍選鋼板固定。所有病例均取自體髂骨植骨。術后復查8片，根據(jù)骨折愈合情況，指導患者康復鍛煉，避免骨折愈合前過度負重，并觀察肢體功能恢復情況。在本組病例中，以股骨、脛骨和肱骨的不良問題發(fā)生率較高，考慮與其附著肌肉力量強大，遠端所受的杠桿應力大。

2.5 本組最多的因素是在骨折愈合前過早過度的活動導致內(nèi)固定松動，從而骨折端不良應力而不愈合，最終內(nèi)固定斷裂。Ogrodnik等［3］認為鋼板具有一定的彈性，當其放于一側是不足以承受肢體活動的全部負荷，同時內(nèi)固定也不能縮短骨折正常愈合的時間。骨折后早期愈合組織剛度低，此時需要防止過大的應力/應變，以保護血供和新生的肉芽組織及骨痂，加速骨折愈合。張先龍等［4］認為骨折愈合之前就完全負重會增加骨折端的位移，造成骨折不愈合及鋼板螺釘斷裂?；颊呓?jīng)歷一次失敗后，對第二次內(nèi)固定明顯表現(xiàn)對治療的順從性增高，使骨折得以順利愈合。

［1］孔繁君.股骨干下1/3骨折鋼板內(nèi)固定失敗的生物學和力學分析.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè)，2009，11(225):27．

［2］丁學文，宮長東，李榮升，等.股骨干骨折內(nèi)固定失敗原因分析.中國傷殘醫(yī)學，2010，18(1):50．

［3］Ogrodnik PJ，Moorcroft CI，Thomas PB.A fracture movement monitoring system to aid in the assessment of fracture healing in humans.Proc Inst Mech Eng，2001，215(4):405．

［4］張先龍，王小平，喻鑫罡，等.主動負重和被動加載時骨折局部力學環(huán)境的比較研究．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(3):258．

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