王家興 林龍英 李捷 楊志 馬良 蒲琦 劉召洪

腹腔鏡下無(wú)釘合完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)83例

王家興 林龍英 李捷 楊志 馬良 蒲琦 劉召洪

目的探討腹腔鏡下無(wú)釘合完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)的安全性及有效性。方法

回顧分析2010年3月至2012年1月對(duì)83例腹股溝疝患者行TEP。用鏡頭直接分離腹膜前間隙，用巴德平片無(wú)釘合固定。結(jié)果83例均在腔鏡下順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間25～110 min，平均(41±25.6)min，發(fā)生刺破腹膜者5例，發(fā)生皮下及陰囊氣腫者3例，發(fā)生腹股溝區(qū)血清腫3例，尿潴留1例，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)，未發(fā)生其他并發(fā)癥。隨訪1～21個(gè)月，無(wú)腹股溝疝復(fù)發(fā)。結(jié)論免氣囊分離無(wú)釘合TEP是一種安全，有效的術(shù)式選擇。

腹腔鏡;腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

隨著腹腔鏡水平的快速發(fā)展，腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)以其創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到患者的喜愛(ài)［1］。我院對(duì)83例腹股溝疝修行TEP，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組83例，男76例，女7例;年齡32～76歲，平均61歲，就診時(shí)間為發(fā)病后1～46月，本組83例中單側(cè)腹股溝疝71例(左側(cè)28例，右側(cè)43例，股疝1例，直疝合并斜疝的6例);雙側(cè)腹股溝疝9例，(3例雙側(cè)斜疝，2例左側(cè)斜疝右側(cè)直疝，3例右側(cè)斜疝左側(cè)直疝，1例雙側(cè)直疝)，術(shù)前伴有脹痛不適的23例，均為發(fā)生過(guò)嵌頓。

1.2 手術(shù)方法 選擇免充氣喉罩全身麻醉，常規(guī)留置導(dǎo)尿管?；颊咂脚P位，向患側(cè)傾斜10°～15°主監(jiān)視器位于患者患側(cè)，主刀位于患者健側(cè)，第一助手位于患者健側(cè)頭端扶鏡，這樣避免了主刀和助手在操作上的擁擠。打孔法:在臍周患側(cè)緣做一長(zhǎng)1.5 cm左右的縱向弧形切口，切開(kāi)皮下組織至腹白線，縱行切開(kāi)腹直肌前鞘，用分離鉗鈍性分離并用小拉鉤向兩側(cè)牽開(kāi)腹直肌，顯露出腹直肌后鞘，然后經(jīng)此間隙插入未帶內(nèi)心10 mmtrocar，導(dǎo)入腹腔鏡，維持CO2氣壓為12～14 mm Hg。用腹腔鏡的鏡頭向下及患側(cè)推剝，以擴(kuò)大間隙，在臍與恥骨連線中點(diǎn)處置入一直徑10 mmtrocar，置入分離鉗。用分離鉗向下及患側(cè)分離擴(kuò)大間隙，在髂前上脊內(nèi)上2～3 cm處放置5 mmtrocar.作為副操作孔。在分離過(guò)程中一定在正常的間隙中進(jìn)行，恥骨聯(lián)合、腹壁下動(dòng)脈、半月線都是重要的解剖標(biāo)志，分離出的腹膜外間隙，內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨聯(lián)合，外側(cè)達(dá)髂前上棘。直疝疝囊游離后，在腹壁上會(huì)清楚的看見(jiàn)其疝環(huán)口。斜疝疝囊須與精索分離，需將疝囊完全精索上游離下來(lái)，完成精索的壁化，對(duì)于尋找精索及疝囊困難者，可以用手牽拉患側(cè)睪丸，以幫助尋找及定位。如果疝內(nèi)容物與疝囊粘連，需切開(kāi)疝囊，游離粘連，將疝內(nèi)容物送入腹腔，再縫合關(guān)閉近端腹膜缺口。打開(kāi)疝囊后會(huì)出現(xiàn)氣腹，可在臍旁用氣腹針戳入腹腔進(jìn)行排氣。我們習(xí)慣游離出精索，以備放網(wǎng)片所用，但不要誤損傷股動(dòng)脈及股靜脈。按需要裁剪并置入聚丙烯網(wǎng)片，我們習(xí)慣放置兩塊補(bǔ)片，一側(cè)剪一缺口，將缺口一側(cè)放入精索內(nèi)，交叉放置兩塊補(bǔ)片，即可以防止補(bǔ)片移位，又可以防止缺口所留下的薄弱區(qū)，在已經(jīng)游離的腹膜前間隙內(nèi)展平，從內(nèi)側(cè)覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，腹壁下血管一定要在補(bǔ)片前方;放置到位后無(wú)需固定縫合，放氣體需緩慢一些，這樣可以觀察補(bǔ)片的位置，術(shù)后用鹽袋壓迫創(chuàng)面24 h。雙側(cè)疝時(shí)則需分離并充分顯露出達(dá)到上述要求的腹膜外間隙，必須同時(shí)覆蓋雙側(cè)的恥骨肌孔。術(shù)后留置導(dǎo)尿管12～24 h，48 h可下地活動(dòng)，術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前預(yù)防性靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，術(shù)后一般不需用抗生素。術(shù)后注意觀察有無(wú)血清腫等并發(fā)癥。

1.3 結(jié)果 本組83例均在腹腔鏡下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)后3～4 d出院;手術(shù)時(shí)間25～110 min平均(41±25.6)min，發(fā)生刺破腹膜者5例，發(fā)生皮下及陰囊氣腫者3例，發(fā)生腹股溝區(qū)血清腫3例，經(jīng)局部穿刺抽液后治愈，無(wú)傷口感染，無(wú)臍疝等并發(fā)癥發(fā)生，尿潴留1例，2例出血達(dá)30 ml，術(shù)后放置12F引流管，低負(fù)壓引流，第2天排除。其余病例出血極少。隨訪1～21個(gè)月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和腹股溝區(qū)慢性疼痛等癥狀，無(wú)腹股溝疝復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 要想成功施行TEP，首先要熟悉腹膜前間隙的解剖，不要被傳統(tǒng)手術(shù)所束縛，如何準(zhǔn)確進(jìn)入腹膜前間隙，這是保證手術(shù)成功的基本前提［2］。我們的經(jīng)驗(yàn)是臍周切口選在患側(cè)，更容易達(dá)到找到腹直肌的前鞘，從而準(zhǔn)確到達(dá)腹膜前間隙，并充分利用腹腔鏡鏡頭鈍性分離又可實(shí)時(shí)監(jiān)視操作的特點(diǎn)逐步向患區(qū)分離，在腹膜前間隙達(dá)到一定空間時(shí)應(yīng)直視下置入一個(gè)10 mmTrocar，(用巾鉗提起切口兩側(cè)皮膚，在直視下將10 mmtrocar置入，這樣不易穿破腹膜)以作為主操作孔，再用該操作孔分離出應(yīng)有的間隙，在往下外側(cè)分離過(guò)程中，注意辨認(rèn)恥骨聯(lián)合、腹壁下動(dòng)脈、恥骨肌孔、恥骨梳韌帶、半月線等重要的解剖標(biāo)志，分離出的腹膜外間隙，內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨聯(lián)合，外側(cè)達(dá)髂前上棘［3］。在髂前上脊內(nèi)上2～3 cm處放置5 mmtrocar作為副操作孔［4］。這種嚴(yán)密監(jiān)視下的器械分離能確保手術(shù)層面無(wú)誤而進(jìn)行安全足夠的腹膜前分離空間。對(duì)于尋找精索及疝囊困難者，可以用手牽拉患側(cè)睪丸，以幫助尋找及定位，如果疝內(nèi)容物與疝囊粘連，需切開(kāi)疝囊，游離粘連，將疝內(nèi)容物送入腹腔，再縫合關(guān)閉近端腹膜缺口。進(jìn)而完成精索的壁化。這種分離方式也比國(guó)外普遍采用的一次性氣囊分離更經(jīng)濟(jì)，減少了患者住院費(fèi)用。

2.2 恥骨肌孔被腹股溝韌帶及髂恥束分為上下兩個(gè)區(qū)，這兩區(qū)的缺損或薄弱分別導(dǎo)致了腹股溝斜疝，直疝和股疝的發(fā)生。腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)則是同時(shí)修補(bǔ)了斜疝，直疝和股疝的缺損位置，因此，從理論上防止了復(fù)發(fā)的可能性;完整顯露恥骨肌孔并壁化精索，補(bǔ)片長(zhǎng)度為恥骨結(jié)節(jié)至髂前上嵴的距離。將補(bǔ)片交叉放入精索內(nèi)，可防止補(bǔ)片的移位，重疊再放入一塊小的補(bǔ)片可防止外側(cè)薄弱區(qū)，又可以防止缺口所留下的薄弱區(qū)，補(bǔ)片放置在充分游離腹膜前間隙之后，腹壁下血管一定要在補(bǔ)片前方，從內(nèi)側(cè)覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，從而減少疝的復(fù)發(fā)。

2.3 TEP手術(shù)的適應(yīng)證［5］①病史最好在5年以內(nèi)。病史太長(zhǎng)的患者往往疝囊頸部粘連嚴(yán)重難以分離，容易撕破腹膜，導(dǎo)致CO2漏入腹腔，造成腹膜前間隙氣壓下降，影響手術(shù)視野暴露。②最好是初發(fā)疝，因?yàn)閺?fù)發(fā)疝的患者，特別是第一次放置過(guò)補(bǔ)片的患者，大多破壞了腹膜外間隙的結(jié)構(gòu)。③必須是可復(fù)性疝，在麻醉前要完全復(fù)位。④有下腹部正中或下腹部患側(cè)手術(shù)史的患者，不適合行TEP手術(shù)。⑤有嚴(yán)重心肺疾病不能耐受全麻者不能行TEP。

2.4 刺破或撕破腹膜的處理術(shù)中不慎刺破或撕破腹膜，若破口小，不影響暴露，可不予處理;若影響暴露，可以在臍旁用氣腹針戳入腹腔排氣;若破口較大，需縫合。本組7例不同程度穿破或撕破腹膜，其中2例未予處理;5例用氣腹針排氣;2例疝囊分離過(guò)程中腹膜撕破較大，用氣腹針排氣同時(shí)將腹膜破口縫合;若術(shù)中滲血多，術(shù)后可以安放1根12號(hào)引流管，低負(fù)壓引流［6］。

TEP與開(kāi)放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相比，TEP手術(shù)具有創(chuàng)傷小，疼痛輕、恢復(fù)快、能同時(shí)治療雙側(cè)疝等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)腹腔腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(TAPP)，需要切開(kāi)及關(guān)閉腹膜，TEP完全在腹膜外操作，不干擾腹腔內(nèi)臟器，補(bǔ)片不固定，是目前國(guó)內(nèi)外最受推崇的一種術(shù)式，但其操作難度較大，危險(xiǎn)性較高，且與開(kāi)放性手術(shù)的解剖有所不同，在有條件的醫(yī)院可以應(yīng)用和推廣。

［1］王存川，張松柏，陳鋆，等.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)222例經(jīng)驗(yàn).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，5:728-729．

［2］李健文，鄭民華，臧潞，等．腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)與并發(fā)癥分析．外科理論與實(shí)踐，2002，7:431-433．

［3］Froeling FM，Deprest JA，WM，et al.Controlled balloon dilatation for laparoscopic extraperitoneal bladder neck suspension in patients with previous abdominal surgery．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2000，10(1):27-30．

［4］Beattie GG，Kumar S，Nixon SJ.Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair:mesh fixation is unnecessary．J Laparoendosc Adv Surg Tech，2000，10(4):71-73．

［5］馬頌章．疝外科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:140-159．

［6］陳雙.腹股溝疝的現(xiàn)代觀念.腹部外科，2004，17:9-10．

617000 攀枝花，攀鋼總醫(yī)院普外科

林龍英 E-mail:472142989@qq.com