陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

以保證質(zhì)量、控制費(fèi)用為目的的醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)當(dāng)充分吸取和借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)并本土化。以三個(gè)目錄、雙定、支付方式為內(nèi)容的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理（簡(jiǎn)稱三、二、一），是卓有成效的做法，值得充分肯定，應(yīng)在堅(jiān)持中繼續(xù)深化和完善。深化和完善的重點(diǎn)，是積極研究探索適合本國(guó)國(guó)情的管理方略。只有增強(qiáng)針對(duì)性，才能提高有效性。本文討論的醫(yī)保定崗醫(yī)師制度，就是在實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)并被實(shí)踐證明行之有效的一種管理創(chuàng)新，是對(duì)“雙定”管理的完善和發(fā)展。

1 醫(yī)保定崗醫(yī)師制度出臺(tái)的機(jī)理分析

1.1 醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者

為患者治病是由多個(gè)醫(yī)療專業(yè)和工種協(xié)調(diào)配合的復(fù)雜作業(yè)過(guò)程。其中主要是醫(yī)師和護(hù)士。作出診斷和提出治療方案的是醫(yī)師，護(hù)士則負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑或配合醫(yī)師實(shí)施治療。在醫(yī)院，醫(yī)師包括從事臨床的門(mén)診醫(yī)師、住院醫(yī)師和負(fù)責(zé)檢查、檢疫、麻醉、疾病理化分析等專業(yè)的醫(yī)師。很明顯，醫(yī)師是治療方案的決策人和主要實(shí)施者，是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者和責(zé)任主體。所以，在中文語(yǔ)境中人們把治病說(shuō)成去“看醫(yī)生”。

醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)方通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式為被保險(xiǎn)方提供醫(yī)療服務(wù)并給提供者以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和性價(jià)比決定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的績(jī)效，而這一切都離不開(kāi)醫(yī)師。因此，醫(yī)師是保險(xiǎn)方購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的重要考量因素，并總是千方百計(jì)企圖影響醫(yī)師的行為，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度宗旨服務(wù)。

1.2 現(xiàn)行定點(diǎn)醫(yī)院管理機(jī)制存在缺陷

在我國(guó)，保險(xiǎn)方是通過(guò)“雙定”，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的。在保險(xiǎn)覆蓋面越來(lái)越大幾乎到達(dá)全民的情況下，定為“雙定”單位，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的生存發(fā)展至關(guān)重要。但是，從實(shí)踐中反映出的問(wèn)題看，能進(jìn)不能出、易進(jìn)難出等是客觀存在的普遍現(xiàn)象，特別是當(dāng)?shù)氐闹行尼t(yī)院和高端?？漆t(yī)療中心，由于統(tǒng)籌區(qū)域較小，強(qiáng)化了這些機(jī)構(gòu)的惟一性、壟斷性地位，一旦被定為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將終身有效。當(dāng)然，話又說(shuō)回來(lái)，偌大一個(gè)醫(yī)院，因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)生、個(gè)別科室違規(guī)而懲罰整個(gè)醫(yī)院也不盡合理。因此，建立對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為激勵(lì)約束機(jī)制，就成為完善定點(diǎn)管理的一項(xiàng)必要措施。

1.3 保險(xiǎn)方購(gòu)買(mǎi)簽約醫(yī)師的服務(wù)是國(guó)際慣例

世界各國(guó)凡實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)的，保險(xiǎn)方都會(huì)與醫(yī)師協(xié)會(huì)訂立協(xié)議，明確保險(xiǎn)方與簽約醫(yī)師各自的權(quán)利義務(wù)。在德國(guó)，開(kāi)業(yè)醫(yī)生和提供門(mén)診服務(wù)的醫(yī)生需要向法定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，通過(guò)資格認(rèn)證后才能向參保人提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)師協(xié)會(huì)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)訂立協(xié)議，在完成服務(wù)后得到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用支持。所以，醫(yī)師是付費(fèi)方的主要管理對(duì)象，購(gòu)買(mǎi)簽約醫(yī)師的服務(wù)是國(guó)際通行做法，只被動(dòng)埋單而不對(duì)醫(yī)師提出具體約定要求的極為鮮見(jiàn)。

2 實(shí)施醫(yī)保定崗醫(yī)師制度的內(nèi)涵和目的

2.1 內(nèi)涵

在各地實(shí)踐中，醫(yī)保定崗醫(yī)師的名稱是有區(qū)別的，有的叫醫(yī)保醫(yī)師，有的叫醫(yī)保定崗醫(yī)師，還有的叫醫(yī)保簽約醫(yī)師或醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師。本文之所以采用定崗醫(yī)師，是因?yàn)閱挝挥枚c(diǎn)，人員用定崗較為合理，與現(xiàn)行的“雙定”制度形成耦合，突出了人力資源管理特點(diǎn)，又保持了與“雙定”管理的某種關(guān)聯(lián)。不論名稱何謂，制度內(nèi)涵是基本一致的。所謂醫(yī)保定崗醫(yī)師制度，是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師為參保人提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行績(jī)效考評(píng)并根據(jù)評(píng)估結(jié)果付費(fèi)的一項(xiàng)專門(mén)管理制度。被定為醫(yī)保定崗醫(yī)師的，是符合國(guó)家執(zhí)業(yè)資格要求，同時(shí)承諾能夠遵守國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，遵守事先約定的服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師。這種管理制度是“雙定”制度的延伸和深化。

2.2 目的

實(shí)行醫(yī)保定崗醫(yī)師制度的目的，是為了加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制費(fèi)用，更好地維護(hù)參保人的合法權(quán)益。與實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的目的是完全一致的。

3 實(shí)施醫(yī)保定崗醫(yī)師制度的必要性

3.1 醫(yī)保定崗醫(yī)師制度可以提高醫(yī)師的責(zé)任主體地位。在我國(guó)，公立醫(yī)院是事業(yè)單位編制，醫(yī)師是醫(yī)院的職工，并不具備獨(dú)立的市場(chǎng)法人地位。醫(yī)院不僅提供醫(yī)師就業(yè)崗位，而且決定醫(yī)師的工資收入，福利、升遷、職稱評(píng)定、人力資源開(kāi)發(fā)也都離不開(kāi)單位。在強(qiáng)大的公立醫(yī)院體制面前，再高明的醫(yī)師都很渺小，這是資本與勞動(dòng)的比例。對(duì)醫(yī)院的高度依賴性減弱了醫(yī)師的話語(yǔ)權(quán)、醫(yī)療主導(dǎo)權(quán)以及對(duì)自身技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的所有權(quán)。定崗醫(yī)師制度，彰顯的是以人為本理念，體現(xiàn)的是對(duì)醫(yī)師的尊重。在突出了醫(yī)師責(zé)任和義務(wù)的同時(shí)，也突出了醫(yī)師的作用和責(zé)任主體地位。在保險(xiǎn)方購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)院承擔(dān)著宏觀責(zé)任而醫(yī)師承擔(dān)著微觀的責(zé)任，各有其責(zé)，涇渭分明。

3.2 醫(yī)保定崗醫(yī)師制度可以有效增強(qiáng)保險(xiǎn)方的管控力。既然醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，既然醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)的是醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)方理所當(dāng)然關(guān)心醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量及費(fèi)用，關(guān)心參保人對(duì)醫(yī)師行為選擇的反應(yīng)，關(guān)心醫(yī)師選擇醫(yī)療服務(wù)路徑的理由。而如果醫(yī)師對(duì)保險(xiǎn)方的種種關(guān)心，沒(méi)有感知的管道和感知的動(dòng)力，保險(xiǎn)方的種種管理措施就會(huì)失去效用而大打折扣。實(shí)踐證明，定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)制對(duì)醫(yī)師行為的影響力有限，想通過(guò)醫(yī)院管理去間接影響醫(yī)師行為，更是鞭長(zhǎng)莫及，力不從心。定崗醫(yī)師制度的實(shí)施，讓醫(yī)師直接面對(duì)保險(xiǎn)方即醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方，接受買(mǎi)方對(duì)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的考評(píng)，并根據(jù)考評(píng)結(jié)果評(píng)判付費(fèi)的合理性，決定定崗醫(yī)師繼續(xù)簽約還是終止簽約，這樣做必然會(huì)大大增強(qiáng)保險(xiǎn)方的影響力和管控力，促進(jìn)醫(yī)師為保民提供高質(zhì)量的服務(wù)。

3.3 醫(yī)保定崗醫(yī)師制度可以補(bǔ)充和完善“雙定”管理的不足。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，“雙定”管理包含了對(duì)醫(yī)師行為的管理，但現(xiàn)行“雙定”管理機(jī)制的最大不足是缺乏對(duì)醫(yī)師的直接約束而導(dǎo)致管理乏力?？疾灬t(yī)療過(guò)程便知，作為醫(yī)療方案決策人和實(shí)施人的責(zé)任主體，必須受到約束。管住了醫(yī)師，就管住了醫(yī)療服務(wù)行為。定崗醫(yī)師制度的實(shí)施，強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)師的管理力度，完善了定點(diǎn)醫(yī)院的機(jī)制缺陷，填補(bǔ)了管理空白。

3.4 醫(yī)保定崗醫(yī)師制度可以更好發(fā)揮支付機(jī)制的作用。保險(xiǎn)方的最大優(yōu)勢(shì)是擁有資源分配權(quán)。不同支付方式是不同的分配方案，并生成不同機(jī)制，產(chǎn)生不同效果。一切外部管理措施都有利弊，但關(guān)鍵在醫(yī)師。正因?yàn)槿绱耍绹?guó)、日本實(shí)行一種與醫(yī)師服務(wù)績(jī)效掛鉤的支付方式，對(duì)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效好的醫(yī)師實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)。定崗醫(yī)師制度，就是對(duì)醫(yī)師的績(jī)效進(jìn)行考評(píng)并與付費(fèi)掛鉤的一種管理制度。在這種制度作用下，可以把費(fèi)用控制和質(zhì)量保障緊密結(jié)合起來(lái)，達(dá)到費(fèi)用和質(zhì)量的平衡，實(shí)現(xiàn)合理與必要的兼顧。

4 完善醫(yī)保定崗醫(yī)師制度的建議

4.1 國(guó)家盡快出臺(tái)實(shí)施醫(yī)保定崗醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見(jiàn)。鑒于各地實(shí)施的定崗醫(yī)師做法規(guī)范性較差，考評(píng)內(nèi)容不統(tǒng)一，建議國(guó)家有關(guān)管理部門(mén)在總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定指導(dǎo)意見(jiàn)，把實(shí)施和考評(píng)定崗醫(yī)師工作制度化，上升為統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)性管理制度，在全國(guó)推開(kāi)。指導(dǎo)意見(jiàn)應(yīng)明確定崗醫(yī)師條件、定崗程序、定崗醫(yī)師的權(quán)利和義務(wù)、對(duì)定崗醫(yī)師的考評(píng)內(nèi)容、考評(píng)方法和程序、考評(píng)結(jié)果處理，包括獎(jiǎng)勵(lì)、處罰和除名條件等。把定崗醫(yī)師與定點(diǎn)醫(yī)院管理有機(jī)結(jié)合在一起。特別要提出的，成為一名定崗醫(yī)師，必須履行本人申請(qǐng)、醫(yī)院推薦、社保審核同意等程序，與醫(yī)院簽訂的協(xié)議要包括定崗醫(yī)師管理的相關(guān)內(nèi)容，并附上本院定崗醫(yī)師的名單。

4.2 建立定崗醫(yī)師名錄和檔案。建立全國(guó)定崗醫(yī)師名錄并上網(wǎng)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。建立定崗醫(yī)師檔案，記錄考評(píng)結(jié)果。

4.3 有組織的對(duì)定崗醫(yī)師開(kāi)展考評(píng)。以統(tǒng)籌區(qū)為單位組織考評(píng)。每年集中考評(píng)一次，平時(shí)隨時(shí)考評(píng)。提倡通過(guò)網(wǎng)評(píng)征集群眾意見(jiàn)。為了推動(dòng)考評(píng)活動(dòng)深入開(kāi)展，建議開(kāi)展“優(yōu)秀定崗醫(yī)師”評(píng)介活動(dòng)，通過(guò)電視、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙廣泛介紹優(yōu)秀定崗醫(yī)師的先進(jìn)事跡。

4.4 加大對(duì)定崗醫(yī)師的激勵(lì)。對(duì)醫(yī)德醫(yī)術(shù)俱佳的優(yōu)秀定崗醫(yī)師要給予表彰，包括精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)不符合繼續(xù)擔(dān)當(dāng)定崗醫(yī)師的，先黃牌警告，仍不合格的紅牌除名并予公布，記入醫(yī)師考評(píng)檔案。

[1] 烏日?qǐng)D.醫(yī)療保障制度國(guó)際比較[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2003.