王麗文

長春經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所，吉林 長春 130033

臨床路徑是醫(yī)院為特定疾病的診治而制訂的一套 “最佳”的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)與管理模式，目的是降低醫(yī)療費(fèi)用和有效保證高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于每一位患者來說，臨床路徑具體表現(xiàn)為一套以時(shí)間為順序的、具體的、詳細(xì)的“醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃單”或表格式程序或路徑圖，整個(gè)診治過程都要遵照此路徑逐項(xiàng)實(shí)施。實(shí)施臨床路徑管理可以有效縮短臨床實(shí)踐與診療指南之間的差距。臨床路徑在冠心病治療中的應(yīng)用將落實(shí)和加強(qiáng)現(xiàn)行急性冠脈綜合征診療指南的執(zhí)行，從而實(shí)現(xiàn)在保持和提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)使衛(wèi)生資源得到更合理利用的目的。本文為此綜述了臨床路徑在冠心病治療中的應(yīng)用成效。

近年來，我國冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，冠心病成為危害中老年人健康的一大殺手。冠心病是心臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞，而引起心肌缺血、缺氧的一種心臟疾病。其實(shí)質(zhì)上也是一種慢性炎癥性疾病，它和冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠心病。冠心病常見的兩種類型為心絞痛與心肌梗死，心絞痛的典型癥狀主要為胸口處有一種壓迫、緊縮的疼痛感，手掌大小，多于體力勞累、情緒激動(dòng)、晨起、飽食等誘發(fā)，疼痛可放散至背部、左肩甚至左臂、頸部、牙齒等處，可伴有氣短、胸悶、出汗、乏力等，休息或含服速效救心丸、硝酸甘油等擴(kuò)張血管藥物可使癥狀緩解，當(dāng)疼痛不能被緩解、且程度劇烈、伴有瀕死感、持續(xù)時(shí)間大于30分鐘時(shí)，就要警惕心肌梗死的可能。

1 臨床路徑在我國冠心病診療中的應(yīng)用及成效

1.1 冠狀動(dòng)脈造影

依據(jù)《臨床診療指南-冠狀動(dòng)脈造影分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)，(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社)，病史：有頸脊髓壓迫的臨床癥狀。 出現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的陽性體征。 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化及其引起的繼發(fā)改變。

1.2 術(shù)前檢查

必須的檢查項(xiàng)目：①血、尿常規(guī)；②電解質(zhì)、肝腎功能、血糖；③凝血功能；④感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；⑤胸片、心電圖；⑥頸椎正側(cè)伸屈位片、CT和MRI。根據(jù)患者病情可選擇：①肺功能、超聲心動(dòng)圖(老年人或既往有相關(guān)病史者)；②術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查；③有相關(guān)疾病者必要時(shí)請相應(yīng)科室會(huì)診。

1.3 治療應(yīng)用

抗菌藥物：依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。預(yù)防性用抗菌藥物時(shí)間為，術(shù)前0.5h，手術(shù)超過3h加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24h，個(gè)別情況可延長到48h。

根據(jù)患者情況復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、胃腸道腫瘤標(biāo)記物等。必要時(shí)應(yīng)行其它相關(guān)檢查（胸片、CT、B超、造影等）。出院標(biāo)準(zhǔn)：無明顯不適主訴，生命體征正常，血液學(xué)化驗(yàn)無明顯異常。進(jìn)半流食后無腹部不適，無需靜脈營養(yǎng)支持。

2 分析與討論

2.1 循證與實(shí)踐相結(jié)合，穩(wěn)固臨床路徑的“標(biāo)準(zhǔn)”作用

在護(hù)理方面，護(hù)士不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為病人實(shí)施護(hù)理，而是根據(jù)路徑表設(shè)置的項(xiàng)目，有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理。同時(shí)，病人亦了解自己的治療和護(hù)理計(jì)劃，不僅規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的診療行為，也讓患者清晰的了解自己的消費(fèi)。若醫(yī)生想隨意給病人多用藥、增加檢查項(xiàng)目、選擇不當(dāng)?shù)男g(shù)式何延長住院時(shí)間，都是違反“臨床路徑”的，將受到嚴(yán)肅處罰。

2.2 規(guī)范設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，保證臨床路徑內(nèi)容合理、有效

臨床路徑的制定，必須是醫(yī)院主管對(duì)臨床路徑的醫(yī)療模式有全盤的了解并能全力支持。先有詳細(xì)的計(jì)劃及路徑的選擇，接著在醫(yī)院內(nèi)通過各單位的參與及溝通，成立多元化的組織。比如某某市各試點(diǎn)醫(yī)院將臨床路徑管理試點(diǎn)工作作為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手，通過試點(diǎn)工作，各試點(diǎn)醫(yī)院、科室的臨床醫(yī)療、護(hù)理工作更加規(guī)范化，減少了治療上不必要的差異，使患者得到最佳方案的治療和護(hù)理照顧，有效地提高了患者滿意度，縮短了平均住院日，減少了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，同時(shí)也提高了醫(yī)院管理水平，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化的管理，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷改善。

臨床路徑診療的實(shí)施不但取決于醫(yī)院管理者的態(tài)度，也取決于管理者對(duì)精細(xì)化路程的設(shè)定，還有就是醫(yī)院的執(zhí)行力。在提倡高效率、高品質(zhì)和低經(jīng)費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)改革下，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作方式，保證醫(yī)療護(hù)理等措施在既定時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，也達(dá)到了預(yù)期效果。

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