張 軍

章丘市人民醫(yī)院耳鼻喉科，山東章丘 250200

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、治愈率高的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于慢性鼻竇炎及相關(guān)眼科疾病、顱腦疾病的治療?，F(xiàn)將我科1年來(lái)經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的200例慢性鼻竇炎患者的臨床療效觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

200例（380側(cè)）患者中,男110例，女90例;年齡8～79歲，平均35歲。病程6個(gè)月～41年，平均6年。有168例有反復(fù)發(fā)作的頭痛、鼻塞、流膿涕、嗅覺(jué)減退或喪失等癥狀。檢查：鼻粘膜慢性充血、水腫，中鼻道或下鼻道有膿性分泌物，中鼻甲或下鼻甲肥大，總鼻道或中鼻道可見(jiàn)息肉樣腫物。常規(guī)行鼻竇冠狀位加橫斷軸位螺旋CT掃描，已進(jìn)一步明確鼻竇的病變情況。根據(jù)1997年?？跁?huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型分期：其中Ⅰ型86例（Ⅰ期29例，Ⅱ期46例，Ⅲ期11例）；Ⅱ型92例（Ⅰ期34例，Ⅱ期46例，Ⅲ期12例）；Ⅲ型22例。

1.2 手術(shù)方法

170例采用局麻，30例全麻。局麻操作方法，患者仰臥位，用1%地卡因，按1：100000比例加入1 ‰腎上腺素溶液棉片行鼻腔粘膜表面麻醉2次，1%利多卡因加1：200000 腎上腺素行上頜神經(jīng)阻滯麻醉，1%利多卡因加1：200000 腎上腺素行鉤突局部麻醉。200例患者均采用Messerklinger手術(shù)方式，先切除鉤突，暴露篩泡。對(duì)息肉較大影響手術(shù)視野者，先用息肉鉗及切吸鉆將息肉去除，然后再將鉤突切除，暴露中鼻道。根據(jù)病人病情，并仔細(xì)閱讀CT片，根據(jù)具體情況由前往后選擇性的行篩竇、蝶竇開(kāi)放術(shù)，最后擴(kuò)大額竇口及上頜竇口；伴有泡形中鼻甲，中鼻甲肥大或息肉樣變，影響鼻道竇口復(fù)合體引流者，行中鼻甲成形術(shù)；伴有下鼻甲明顯肥大，并且影響通氣者，行下鼻甲減容術(shù)或下鼻甲骨部分切除術(shù)。手術(shù)結(jié)束后行止血紗布或膨脹海綿填塞術(shù)腔。全組行內(nèi)窺鏡下上頜竇口擴(kuò)大195例，篩竇開(kāi)放138例，額竇口擴(kuò)大130例，蝶竇開(kāi)放98例，鼻息肉切除102例，中鼻甲成形術(shù)97例，下鼻甲成形術(shù)86例。術(shù)后24～48 h取出鼻腔填塞物，在內(nèi)窺鏡下清除術(shù)腔血痂，無(wú)活動(dòng)性出血后行生理鹽水500 mL加慶大霉素32萬(wàn)單位，地塞米松10 mg 1～2次/d鼻腔沖洗。并使用雷諾考特噴劑進(jìn)行鼻腔局部用藥，減輕術(shù)腔水腫。出院后前4周內(nèi)每周1次進(jìn)行門診內(nèi)窺鏡檢查及清理，以后酌情2～3周1次至術(shù)腔粘膜上皮化。全過(guò)程一般需要6個(gè)月～1年不等。術(shù)后5～6周內(nèi)是鼻竇內(nèi)分泌物及竇腔粘膜恢復(fù)較快的時(shí)期，也是防止鼻腔粘連，保持鼻竇引流通暢的重要時(shí)期，因此要求病人在此階段內(nèi)保證每周接受1次臨床隨訪檢查。

2 結(jié)果

200例中，隨訪半年至一年以上者186例，其中達(dá)到臨床治愈者169例（84.5%），好轉(zhuǎn)26例（13.0%）,無(wú)效5例（2.5%），總有效率（97.5%）。并發(fā)癥：發(fā)生中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連3例，未發(fā)生其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

鼻內(nèi)窺鏡外科是鼻科學(xué)領(lǐng)域劃時(shí)代的變革，隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入和日益成熟，其內(nèi)涵不斷豐富。在鼻內(nèi)窺鏡視頻顯示下，徹底清除病灶，糾正解剖異常，改善并且重建鼻腔、各組鼻竇的通氣及引流功能，從而實(shí)現(xiàn)治愈鼻竇炎的目標(biāo)，這是鼻內(nèi)窺鏡鼻部手術(shù)的真正含義。盡管“功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科”這個(gè)概念在鼻內(nèi)鏡外科發(fā)展過(guò)程中具有里程碑式的意義，但逐漸被鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科取代也是必然的結(jié)果[1]。

現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡外科包含的內(nèi)容，包括鼻-鼻竇炎的綜合治療[2]。手術(shù)中對(duì)粘膜病變嚴(yán)重的粘膜可用篩竇鉗鉗除。在開(kāi)放鼻竇時(shí)對(duì)需要保留的粘膜應(yīng)使用粘膜咬鉗，這有利于粘膜的再生和避免粘骨膜損失導(dǎo)致的骨質(zhì)增生。并應(yīng)盡量避免對(duì)鼻竇粘膜的過(guò)度刺激和損失。電動(dòng)吸引切割鉆對(duì)肥厚粘膜、游離殘余粘膜及鼻息肉的處理十分有效，且損失非常小。利用鎖孔技術(shù)組，額竇口、上頜竇口、蝶竇口的閉鎖率明顯減少[3]。術(shù)中對(duì)于中鼻甲成形的作用和意義在于：擴(kuò)大鼻內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)操作視野；開(kāi)放中鼻道，有利于術(shù)后術(shù)腔及各竇的通氣引流；保持良好的中鼻甲形態(tài)，符合功能要求；減少和避免術(shù)后粘連。對(duì)于嚴(yán)重的下鼻甲肥大，引起鼻通氣阻力增高的患者，可以借助電動(dòng)粘膜下切吸鉆行下鼻甲成形術(shù)，從而完整保留鼻甲表面的粘膜，起到保護(hù)下鼻甲粘膜功能的作用。

隨訪處理應(yīng)視為鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療鼻竇炎、鼻息肉整個(gè)過(guò)程的一個(gè)重要階段，也是手術(shù)的延續(xù)。術(shù)后兩周內(nèi)是術(shù)腔內(nèi)血痂及干痂最容易于形成的階段，并且術(shù)腔內(nèi)的分泌物也較多，此為術(shù)后恢復(fù)的第一階段，此階段的治療原則為清理血痂及干痂，并及時(shí)抗感染治療，可口服吉諾通促進(jìn)分泌的排出。術(shù)后3～10周，此為術(shù)后恢復(fù)的第二階段，此時(shí)術(shù)腔內(nèi)囊泡、息肉和肉芽增生明顯，手術(shù)干預(yù)的竇口周圍粘膜組織水腫，中鼻甲粘膜腫脹明顯，要注意易鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁是否有粘連情況，并進(jìn)行及時(shí)處理。術(shù)后恢復(fù)的第二階段是決定鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)效果的最重要階段，在此階段要及時(shí)清除術(shù)腔內(nèi)影響引流的囊泡、息肉和肉芽等增生組織，保持手術(shù)開(kāi)放鼻竇的通氣及引流通暢，分離粘連組織，可放置明膠海綿以防再次粘連。隨著增生組織的合理及恰當(dāng)?shù)那宄?，術(shù)腔上皮化范圍逐漸擴(kuò)大，正常粘膜逐漸再生。術(shù)后11～16周左右，此為術(shù)后恢復(fù)的第三階段，此階段術(shù)腔逐步覆蓋正常的粘膜上皮，最終實(shí)現(xiàn)上皮化，達(dá)到臨床治愈鼻竇炎的目的。

[1]韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

[2]董震.加強(qiáng)基礎(chǔ)研究提高慢性鼻-鼻竇炎綜合治療水平[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（3）：161.

[3]牟遜業(yè).內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)116例術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，24(3):227.