錢(qián)宇澄

昆山市第三人民醫(yī)院，江蘇昆山 215300

伴隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的紙張病歷已經(jīng)逐漸不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需要,電子病歷（EMR）已經(jīng)成為建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的核心，受到了廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)注。電子病歷（EMR）是指計(jì)算機(jī)化的病歷，是電子化的病歷記錄，該系統(tǒng)具有提供用戶訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力[1]。本文就電子病歷的發(fā)展過(guò)程中存在的問(wèn)題和解決對(duì)策做一概述。

1 電子病歷實(shí)施后的優(yōu)勢(shì)

通過(guò)對(duì)紙質(zhì)病案掃描備份后，有效的節(jié)約了病案管理人員的時(shí)間，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了病案管理流程,而且還能使患者獲取較為全面的病歷資料。另外，數(shù)字化病案通過(guò)通絡(luò)信息傳播嵌入在醫(yī)生工作站系統(tǒng)中,從而使臨床一線醫(yī)生可以簡(jiǎn)單方便地從網(wǎng)上直接申請(qǐng)調(diào)閱以往病歷，進(jìn)一步節(jié)省了翻閱紙質(zhì)病案的時(shí)間，提高了醫(yī)生了診療效率，有效的提高了治療效果。具體來(lái)說(shuō)，電子病歷具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①提高臨床信息的關(guān)聯(lián)性②提高病案的安全性和可靠性③增強(qiáng)信息的傳遞性和共享性④保證歸檔的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性⑤提高臨床管理的科學(xué)性和高效性[2]。

2 電子病歷發(fā)展過(guò)程中存在的一些問(wèn)題

2.1 醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)問(wèn)題

信息標(biāo)準(zhǔn)化即圍繞信息技術(shù)開(kāi)發(fā)、產(chǎn)品研制和系統(tǒng)建設(shè)的運(yùn)行與管理來(lái)開(kāi)展的一系列標(biāo)準(zhǔn)化工作。其可通過(guò)制定發(fā)布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)確保技術(shù)術(shù)語(yǔ)、信息表達(dá)、文字處理、網(wǎng)絡(luò)傳播與交換、數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)等活動(dòng)達(dá)到統(tǒng)一，維持必要的秩序和效率，進(jìn)而進(jìn)行大范圍的推廣，能使病歷信息在不同系統(tǒng)、醫(yī)院、社區(qū)、城市實(shí)現(xiàn)病歷信息的傳輸與共享[3]。目前我們尚無(wú)法做到施行統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)信息的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 法律地位及法律性質(zhì)問(wèn)題

傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案符合我國(guó)相關(guān)法律的要求，可以在訴訟過(guò)程中作為有法律效率的書(shū)證使用。相對(duì)于傳統(tǒng)紙質(zhì)病案，電子病歷在其形成方式，存儲(chǔ)形式以及使用方法上均有顯著的區(qū)別，從而在證據(jù)學(xué)上遇到了不可避免的法律障礙。另外，由于電子病歷有容易修改，且不容易留下痕跡，且在訴訟過(guò)程中法院需要使用高端技術(shù)來(lái)鑒定電子病歷的真實(shí)性，加之法院需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料等證據(jù)進(jìn)行質(zhì)控，故電子病歷仍難以滿足法律的要求，無(wú)法在現(xiàn)行體系中作為證據(jù)來(lái)直接使用。目前，法院在醫(yī)療訴訟案中仍要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供經(jīng)過(guò)醫(yī)生護(hù)士等當(dāng)事人親自簽名后的紙質(zhì)病歷，這一做法從某種意義上來(lái)說(shuō)，電子病歷仍不是真正意義的電子病歷，其僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的電子版而已。

2.3 患者隱私權(quán)保護(hù)問(wèn)題

電子病歷的應(yīng)用使資料的獲取和利用變得更加快捷、方便，但電子病歷中有大量患者的信息，從而在不同程度上擴(kuò)大了患者信息的知情范圍[4]；隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多操作通過(guò)網(wǎng)絡(luò)來(lái)完成，如遠(yuǎn)程會(huì)診、保險(xiǎn)審核等，而這些操作的過(guò)程中也將患者的電子病歷暴露于網(wǎng)絡(luò)上，從而給患者的隱私權(quán)帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

3 如何解決問(wèn)題

3.1 相關(guān)信息標(biāo)準(zhǔn)制定與建設(shè)

建立一套覆蓋整個(gè)行業(yè)的，且被廣泛認(rèn)可的信息交流標(biāo)準(zhǔn)才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的電子病歷，因?yàn)樾畔?biāo)準(zhǔn)是電子病歷能被廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)，通過(guò)建立信息交流標(biāo)準(zhǔn)才能提高整體工作效率，保證統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。在這方面，國(guó)家目前已經(jīng)在《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見(jiàn)稿)》中對(duì)電子病歷發(fā)展中的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)做出了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但仍需進(jìn)一步完善。

3.2 電子病歷的合法性的法律依據(jù)建設(shè)

隨著2004年《中華人民共和國(guó)電子簽名法》的正式實(shí)施，電子簽名法律效率已經(jīng)等同于傳統(tǒng)手寫(xiě)簽名和蓋章,這一法規(guī)的實(shí)施進(jìn)一步推動(dòng)了電子病歷的發(fā)展。但對(duì)于安全性、保密性等電子病歷發(fā)展過(guò)程中的其它問(wèn)題，還需要進(jìn)一步出臺(tái)相關(guān)法律進(jìn)行規(guī)范[5]。

3.3 電子病歷安全性的技術(shù)手段建設(shè)

①針對(duì)患者的信息知情范圍擴(kuò)大的問(wèn)題，可通過(guò)對(duì)電子病歷申請(qǐng)、查看、傳輸?shù)冗^(guò)程中采取公開(kāi)密鑰技術(shù)、數(shù)字驗(yàn)證技術(shù)、數(shù)字簽名技術(shù)等方式來(lái)進(jìn)行有效的安全防范。②進(jìn)一步實(shí)行分級(jí)保密管理系統(tǒng)來(lái)分級(jí)授權(quán)，從而確保電子病歷系統(tǒng)的安全性。③在調(diào)取閱讀病歷時(shí)設(shè)置自動(dòng)保密功能，防止過(guò)度使用病歷，并嚴(yán)禁使用移動(dòng)硬盤(pán)或U盤(pán)任意拷貝病歷。

綜上所述，雖然電子病歷的發(fā)展過(guò)程中尚有一些問(wèn)題需要解決，但其作為醫(yī)院信息化發(fā)展方向，勢(shì)必將穩(wěn)定向前進(jìn)展。

[1]李立杰，邢冀娟.綜合性醫(yī)院電子病歷建設(shè)問(wèn)題淺議[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2010，24(4):396-397.

[2]洪雅君,王繼偉.淺議實(shí)現(xiàn)病歷無(wú)紙化的必要性和可能性[J].中國(guó)病案,2010,11(12):43-44.

[3]王炳勝，王景明.電子病歷應(yīng)用效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)初探[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29(10):48-49.

[4]陳平，褚華.軟件設(shè)計(jì)師教程[M].北京:清華大學(xué)出版社，2004.

[5]龐輝,梁偉.電子病歷發(fā)展障礙的分析與對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(6):1815-1816.