徐 倩 沈愛男

蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑醫(yī)院斜塘分院，江蘇蘇州 215123

心尖肥厚型心肌?。ˋHCM）是原發(fā)性心肌病較少見的類型，以向心性的心尖部肥厚為特征，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，心電圖特征性改變是本病的主要診斷依據(jù)，進(jìn)一步超聲心動(dòng)圖可以基本明確，心血管造影有重要的診斷價(jià)值，作為一名基層醫(yī)生，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及警惕，以減少漏診誤診具有重要意義，現(xiàn)將該院近診治的一例病例介紹如下。

1 臨床資料

患者，女性，68歲，因“咳嗽，咳痰，氣短一月半”于2012年—5月16日入院。既往體健，4年前曾出現(xiàn)胸悶痛，位于胸骨中下段，呈緊縮感，持續(xù)十秒即可緩解，此后癥狀間斷發(fā)作，未就診，發(fā)現(xiàn)“高血壓”二月，口服“倍他樂克”，無(wú)“慢性支氣管炎，糖尿病”史。體檢：體溫36.7℃，脈搏58 次/min，呼吸17次/min，血壓140/78 m mol/L，一般情況好，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，心界無(wú)擴(kuò)大，心律不齊，偶可聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，兩肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕性啰音，腹部無(wú)異常，雙下肢輕度指凹性浮腫。

心電圖檢查：TV3-V6導(dǎo)聯(lián)深倒置，呈對(duì)稱性，幅度6 mm，V5導(dǎo)聯(lián)R波與V1導(dǎo)聯(lián)S波深度之和[RV5+SV1]＞3.0，Ⅲ、AVF、V4—V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05~0.20 mV。肝腎功能、血鉀、心肌酶譜檢查正常，支原體抗體檢查陰性。全胸片檢查：兩肺紋理增多，左心增大。

入院診斷：支氣管炎、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，高血壓病。給予“頭孢唑肟、氨溴素”抗感染、祛痰；“倍他樂克”降壓；“拜阿司匹林”抗血小板凝聚、“麗珠欣樂”擴(kuò)張冠脈；“舒降之”調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，并予冠脈造影術(shù)檢查，術(shù)中各冠脈均正常，進(jìn)一步超聲心動(dòng)圖檢查：左室舒張期末徑49，左室收縮期末徑31，EF0.67，為左室松弛性下降。經(jīng)藥物治療后咳嗽、咳痰、胸悶痛有所好轉(zhuǎn)，但仍有夜間陣發(fā)性咳嗽，無(wú)呼吸困難被迫坐起，復(fù)查心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)ST段改變。

回顧分析，患者咳嗽，咳痰，氣短，感到胸悶，心電圖提示下壁、前壁心肌缺血，V4，V5，V6，T波對(duì)稱性倒置、且倒置程度有V4>V5>V6的特征，冠脈造影未見異常，冠心病，心內(nèi)膜下梗死排除，考慮是心尖肥厚性心肌病[1]，予再次復(fù)查心超，加心尖部的掃查后發(fā)現(xiàn)室間隔及左室后壁呈異向運(yùn)動(dòng)，心尖部心肌厚度16 mm，左室舒張功能減退，三尖瓣返流，故明確上述診斷[2]。

因心功能不全能引起肺瘀血可引起咳嗽，加服安體舒通、速尿減少水鈉儲(chǔ)留減輕心臟負(fù)荷后病情有明顯好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 疾病概述

心尖肥厚性心肌病是肥厚性心肌病的一個(gè)亞型，以向心性的心尖部心肌肥厚為特征，其可能與遺傳、種屬等有關(guān)，發(fā)病年齡為15～80歲，以40～65歲多見，男性多于女性，它病理改變有限，心尖處內(nèi)膜增厚改變使左室舒張期順應(yīng)性降低從而使舒張功能不良和充盈受限，隨著病情發(fā)展導(dǎo)致左室舒張功末壓升高繼而出現(xiàn)肺淤血和左右心功能不全的現(xiàn)象，多數(shù)AHCM常無(wú)明顯自覺癥狀，中晚期患者可有不典型的胸痛，胸悶，呼吸困難，頭暈，乏力，一般預(yù)后較好。

2.2 診斷依據(jù)

AHCM心電圖具有特征性的改變。

①胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，以V3，V4.V5多見且TV4>TV5，是診斷的主要線索和依據(jù)。

②ST段壓低，以V3-V5最顯著。

③左心室高電壓，Q-T延長(zhǎng)，Q波常消失。

④超聲心動(dòng)圖檢查是目前最廣泛的診斷方法，能檢出肥厚的部位及程度，肥厚心肌局限于左室-突肌以下的心尖部，游離壁厚度大于16 mm，但無(wú)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常會(huì)忽視心尖部的探查而導(dǎo)致漏診，左心室造影表現(xiàn)更直觀。該病例以支氣管炎為臨床表現(xiàn)，但患者的心電圖出現(xiàn)深而倒置的對(duì)稱性T波，伴ST壓低，左室高電壓，貌似冠狀T波，與冠心病酷似，臨床上易誤診為冠心病、高血壓性心臟病，故在平時(shí)工作典型中應(yīng)警惕，凡具典型心電圖改變，冠脈造影檢查陰性均應(yīng)做心尖四腔超聲切面檢查，以提高心尖肥厚性心肌病的陽(yáng)性率，減少漏診，有條件的病人應(yīng)加做左心造影或核磁共振，予以進(jìn)一步確診。

[1]陳良華，劉偉，劉同寶，等.心尖肥厚型心肌病53例臨床分析[J].臨床心血管病雜志，2006，22（10）：607-609.

[2]李亞南，馮德光，張?jiān)丛?16例心尖肥厚型心肌病診斷分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，29（11）：1016 .