朱江華

北京老年醫(yī)院，北京 100095

澳大利亞是目前世界上人口健康狀況良好的國(guó)家之一，這與其擁有完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是分不開(kāi)的，醫(yī)院作為這個(gè)體系中的重要組成部分，起到了決定性的作用。2012年7月14日—25日，我參加了中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)科研開(kāi)發(fā)促進(jìn)會(huì)和北京市醫(yī)院管理局共同組織的醫(yī)院管理培訓(xùn)項(xiàng)目，遠(yuǎn)赴澳大利亞學(xué)習(xí)了解他們經(jīng)驗(yàn)和做法。此次培訓(xùn)通過(guò)到悉尼大學(xué)和昆士蘭理工學(xué)院聆聽(tīng)專家的講座，實(shí)地參觀威斯特米德醫(yī)院、皇家阿爾弗雷德王子醫(yī)院、黑鎮(zhèn)醫(yī)院、皇家布里斯班婦女醫(yī)院，與醫(yī)院管理專家互動(dòng)討論等多種形式，深入學(xué)習(xí)和了解了澳大利亞醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在醫(yī)療質(zhì)量管理、人力資源管理、文化建設(shè)、護(hù)理管理等方面工作，使我感到受益匪淺。

1 澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的特點(diǎn)

1.1 具備較完善的全民健康保障制度，合理地分解了政府、社會(huì)和個(gè)人的健康責(zé)任

澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)包含公立機(jī)構(gòu)、私立機(jī)構(gòu)和個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，運(yùn)營(yíng)資金主要來(lái)自四個(gè)方面:①全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃；②藥品福利計(jì)劃；③政府資助的私立醫(yī)療保險(xiǎn)；④民眾自費(fèi)部分。全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃為民眾提供了基本醫(yī)療服務(wù)所需的經(jīng)費(fèi)，民眾可享受門(mén)診費(fèi)用的補(bǔ)貼和免費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)費(fèi)的來(lái)源是:政府以稅收形式向每位公民收取相當(dāng)于工資1.5%的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并從政府其他收入中撥付巨額的資金，二者的比例約為3:7［1］；藥品福利計(jì)劃即居民在使用政府規(guī)定目錄中的藥品時(shí)，居民個(gè)人承擔(dān)藥品費(fèi)用的一小部分，剩余的大部分由政府承擔(dān)，這部分經(jīng)費(fèi)獨(dú)立于全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃籌資之外，由聯(lián)邦政府全額提供，獨(dú)立管理；私立醫(yī)療保險(xiǎn)是全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的重要補(bǔ)充，不允許覆蓋全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃所提供的服務(wù)項(xiàng)目，通常包含私立醫(yī)院的住院服務(wù)、牙科服務(wù)、輔助性的服務(wù)和聯(lián)合性的醫(yī)療服務(wù)等。為了減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，政府鼓勵(lì)居民購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)，如提高高收入人群全民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例等，目前已經(jīng)有45%以上的居民購(gòu)買了私人醫(yī)療保險(xiǎn)?？偟膩?lái)說(shuō)，患者在在享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面花費(fèi)很少，2009—2010年度澳大利亞衛(wèi)生總費(fèi)用1213.55億澳元，占全國(guó)GDP的9.5%，占18%政府總支出，人均4500澳元，個(gè)人承擔(dān)約540澳元。在管理制度方面，公立醫(yī)院實(shí)行政府全額撥款制度，人力資源充足，以皇家布里斯班婦嬰醫(yī)院為例，共有900張床位，有員工約7000人，其中全職員工約6000人，兼職員工約1000人，醫(yī)院收入的70%用于發(fā)放員工工資。私立機(jī)構(gòu)和個(gè)體經(jīng)營(yíng)主要靠市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制調(diào)節(jié)，是對(duì)公立醫(yī)療資源的有益補(bǔ)充。充足的人力和財(cái)力為做好醫(yī)療服務(wù)奠定了良好的基礎(chǔ)。

1.2 建立職責(zé)分工明確的衛(wèi)生行政管理體制和醫(yī)院管理架構(gòu)，有利于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和資源整合

澳大利亞三級(jí)政府在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中所承擔(dān)的作用不同，聯(lián)邦政府主要負(fù)責(zé)國(guó)際事務(wù)、資金籌措；制定衛(wèi)生法律、政策和標(biāo)準(zhǔn)。州政府主要負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)和維護(hù)人群健康，管理公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。在州政府下設(shè)立若干個(gè)衛(wèi)生區(qū)(與行政區(qū)劃無(wú)關(guān))，行使州政府的醫(yī)療衛(wèi)生管理職能。如新南威爾士州有18個(gè)衛(wèi)生區(qū)。市政府主要負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生。

公立醫(yī)院的管理與運(yùn)作一般有三個(gè)層次:一是宏觀管理監(jiān)督層，即醫(yī)院董事會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理醫(yī)院工作，對(duì)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展做出評(píng)價(jià)，對(duì)所存在的問(wèn)題和解決方案給予監(jiān)督；二是院內(nèi)事務(wù)決策層，即院長(zhǎng)，負(fù)責(zé)提出醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和戰(zhàn)略布署，對(duì)醫(yī)院的日常工作進(jìn)行決策；三是執(zhí)行層，即醫(yī)療、護(hù)理和總務(wù)三大部及其下層的有關(guān)部門(mén)與科室，具體完成醫(yī)院的各項(xiàng)日常工作，維持醫(yī)院各項(xiàng)功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院董事會(huì)的組成由醫(yī)院所在地區(qū)的社會(huì)各界賢達(dá)人士組成，包括律師、會(huì)計(jì)師、教授、管理專家等。其成員均為志愿者，不在醫(yī)院獲取報(bào)酬，其職能包括聘任醫(yī)院院長(zhǎng)，審查批準(zhǔn)醫(yī)院的年度工作計(jì)劃、財(cái)務(wù)預(yù)決算，審批大型設(shè)備的購(gòu)置、更新和基建項(xiàng)目計(jì)劃，評(píng)價(jià)醫(yī)院的運(yùn)行狀況和院長(zhǎng)的工作業(yè)績(jī)，溝通醫(yī)院與社會(huì)各界的聯(lián)系，爭(zhēng)取和接受社會(huì)各界對(duì)醫(yī)院的捐贈(zèng)。院長(zhǎng)是醫(yī)院的最高行政官員并直接向董事會(huì)負(fù)責(zé)［2］。醫(yī)院的人事管理與分配機(jī)制完全市場(chǎng)化。主要有兩種管理形式:一是全職職工，如管理人員、低年資醫(yī)生(實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生)及教學(xué)醫(yī)院的教授，崗位相對(duì)固定，實(shí)行全日制工作。二是合同制管理，如護(hù)士和絕大多數(shù)高年資醫(yī)生、?？漆t(yī)生是自由職業(yè)者，與醫(yī)院簽訂合同，工作時(shí)間彈性較大，可以同時(shí)在多家醫(yī)院執(zhí)業(yè)。

1.3 注重管理患者的需求和就診途徑，醫(yī)療秩序良好有序

在澳大利亞，患者就醫(yī)首診都是家庭醫(yī)生，不允許自行前往醫(yī)院就診，家庭醫(yī)生根據(jù)病情將患者轉(zhuǎn)往專科醫(yī)生或醫(yī)院進(jìn)一步就診，醫(yī)院根據(jù)病情輕重，按順序收入醫(yī)院進(jìn)行住院治療，等待時(shí)間從幾天到數(shù)月都有；對(duì)于急癥患者來(lái)說(shuō)，可以直接到醫(yī)院急診科就診，但分診護(hù)士先要對(duì)患者按照輕、中、重分級(jí)，醫(yī)生根據(jù)分級(jí)情況給與診治:瀕死的患者要求馬上進(jìn)行搶救；危重的患者要求10 min內(nèi)給予救治；非緊急的患者要求在2 h給予處置；不符合急診條件的患者將轉(zhuǎn)回給家庭醫(yī)生。這種分級(jí)分層就診的模式，使得患者就診路徑清晰，無(wú)論是首次就診還是住院治療，就診秩序良好，醫(yī)療路徑暢通，科學(xué)高效管理，有效避免了醫(yī)院內(nèi)的病人多、病種雜、治療效率低的混亂局面，這種以時(shí)間換取空間的做法，以病情輕重作為唯一標(biāo)準(zhǔn)的“以人為本”的治療理念，使等待的患者更容易接受和配合醫(yī)院的診治，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)，也最大限度地利用了現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)資源，使其發(fā)揮最大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。此外，政府還通過(guò)鼓勵(lì)民眾購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)、支持和培育私立醫(yī)院等多種方式，不斷發(fā)掘社會(huì)資源，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出有益的補(bǔ)充，這也將會(huì)給患者多一份選擇，多一些關(guān)愛(ài)。如患者可以在私立醫(yī)院就診，選擇手術(shù)醫(yī)生、住院時(shí)間以及附加的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。全民醫(yī)療保險(xiǎn)只提供基本醫(yī)療的保障，這樣全民醫(yī)保與私人醫(yī)保的組合就可以滿足不同患者的需求。

1.4 建立基于服務(wù)產(chǎn)出的政府撥款機(jī)制、不斷提高醫(yī)院的運(yùn)行效率

政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行全額撥款，主要按照出院患者或門(mén)急診患者數(shù)量等醫(yī)療服務(wù)量的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行撥款。采用按病種加權(quán)撥款方式(DRG)，即按不同病種分類給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，具體做法是按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD的要求，將疾病分為956個(gè)病種，每個(gè)病種的編號(hào)定為DRG編碼，根據(jù)每個(gè)病種的病情程度、診治技術(shù)復(fù)雜程度和費(fèi)用的消耗，經(jīng)過(guò)專家委員會(huì)論證給予不同的權(quán)重系數(shù)，如所有病種權(quán)重系數(shù)均值定為l(稱1個(gè)權(quán)重點(diǎn))，則顱骨骨折為1.37，正常分娩為0.3876，肝臟移植為17.05。政府根據(jù)醫(yī)院的工作量即各病種收治數(shù)按每個(gè)權(quán)重點(diǎn)給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。私營(yíng)的保險(xiǎn)公司為投保的病人向醫(yī)院支付費(fèi)用也參照此法執(zhí)行［2］。若想獲得更多的收益，醫(yī)院必須注重提高效率、加強(qiáng)管理，努力縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率等，據(jù)調(diào)查，澳大利亞醫(yī)院平均住院日為6.5 d。

1.5 部門(mén)聯(lián)合、統(tǒng)籌設(shè)計(jì)，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量與安全系統(tǒng)

澳大利亞建立有科學(xué)完備的國(guó)家-州-醫(yī)院的三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全體系。國(guó)家層面設(shè)有醫(yī)療安全及質(zhì)量委員會(huì)(以下稱委員會(huì))，其主要職能是領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。主要負(fù)責(zé)收集、分析、說(shuō)明、傳播有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全的信息，制訂醫(yī)療質(zhì)量與安全的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、指南和實(shí)施方案，報(bào)告各州有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全的績(jī)效指標(biāo)，提出改善醫(yī)療安全與質(zhì)量的戰(zhàn)略性決策等。其注重考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)四方面的情況:醫(yī)療措施是否適宜、醫(yī)療措施是否有效、安全措施是否到位、是否對(duì)患者造成傷害、患者體驗(yàn)是否良好。委員會(huì)根據(jù)以上四方面，制定了十條具體指標(biāo)，法律要求所有醫(yī)院(包括公立醫(yī)院和私立醫(yī)院)必須要嚴(yán)格執(zhí)行，在每?jī)赡赀M(jìn)行一次的醫(yī)院認(rèn)證時(shí)，認(rèn)證機(jī)構(gòu)要向委員會(huì)報(bào)告這十條指標(biāo)的完成情況。以上指標(biāo)包括:①醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全與質(zhì)量的管理。包括建立管理機(jī)構(gòu)、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；建立董事會(huì)高管定期審閱、分析安全報(bào)告并及時(shí)反饋結(jié)果的工作機(jī)制等；②與患者建立伙伴關(guān)系。通過(guò)各種調(diào)查方式，了解患者的需求，傾聽(tīng)患者的心聲，經(jīng)常這樣做可以提高患者滿意度、降低死亡率和感染率，縮短住院天數(shù)；③預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染?；颊呃^發(fā)院內(nèi)感染后，不僅花費(fèi)大、患者痛苦加大，同時(shí)還易產(chǎn)生抗體，引發(fā)更嚴(yán)重的院內(nèi)感染；④藥物使用安全；⑤患者識(shí)別以及相應(yīng)的工作程序；⑥臨床交接工作；⑦輸血和血液制品管理；⑧預(yù)防和管理壓瘡。高風(fēng)險(xiǎn)的患者要給與特制床墊，經(jīng)常翻身，確保不發(fā)生壓瘡；⑨發(fā)現(xiàn)危重患者出現(xiàn)病情惡化并做出反應(yīng)；10預(yù)防跌倒及造成的傷害。

以新南威爾士州為例，設(shè)有臨床卓越委員會(huì)，成立于2004年8月，是由董事會(huì)管治的法定衛(wèi)生企業(yè)，委員會(huì)的行政總裁直接向衛(wèi)生部部長(zhǎng)匯報(bào)醫(yī)療情況。其使命是，通過(guò)為病人提供更優(yōu)秀和更安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立人民對(duì)新州醫(yī)療衛(wèi)生的信心。該委員會(huì)通過(guò)實(shí)施各種項(xiàng)目來(lái)提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全。如開(kāi)展“兩旗之間”項(xiàng)目，患者各項(xiàng)生命體征通過(guò)不同顏色的區(qū)域標(biāo)注，從而檢測(cè)出病情正在惡化的病人。建立醫(yī)療事故管理報(bào)告系統(tǒng)，通過(guò)原因分析和調(diào)查，發(fā)現(xiàn)哪里出錯(cuò)、為什么出錯(cuò)以及防止再次發(fā)生需采取的必要措施，從而提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。在醫(yī)院層面設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量與安全的管理部門(mén)，關(guān)注各項(xiàng)績(jī)效指標(biāo)，并不斷改善工作。這些指標(biāo)將作為醫(yī)院認(rèn)證的重要標(biāo)準(zhǔn)，也作為政府給予撥款的重要依據(jù)。聯(lián)邦政府、州政府和醫(yī)院組成的三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全體系構(gòu)建了全方位、多角度的醫(yī)療質(zhì)量安全屏障，為捍衛(wèi)全民的身體健康和生命安全提供了高質(zhì)量的醫(yī)療救助保障。

2 澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的不足與挑戰(zhàn):

①由于全球人口老齡化趨勢(shì)加快，科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療手?jǐn)嗳找孢M(jìn)步，儀器設(shè)備更新?lián)Q代，高科技藥物層出不窮，使醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，造成政府提供的醫(yī)療供給與民眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求間的矛盾不斷加大。②由于政府提供的免費(fèi)服務(wù)，澳大利亞患者就診率和住院率較高，使非急診病人的住院等候時(shí)間仍很長(zhǎng)，有的甚至需要等數(shù)月或更長(zhǎng)的時(shí)間，造成政府提供的醫(yī)療資源短缺與民眾過(guò)高的醫(yī)療期望值間的矛盾不斷加大，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生不利因素。

3 澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)給我們的幾點(diǎn)啟示:

①逐步完善由政府、社會(huì)、單位、個(gè)人共同承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的籌資模式，逐步加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)費(fèi)投入，使衛(wèi)生總費(fèi)用不斷提高，在保證政府投資的情況下，要積極探索將社會(huì)資本引入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中，如開(kāi)辦股份制醫(yī)療機(jī)構(gòu)、增設(shè)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)等，成為對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重要補(bǔ)充，尋找到醫(yī)療服務(wù)公平與效率的最佳結(jié)合點(diǎn)。②不斷提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的供給能力，引入基于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的政府撥款機(jī)制，根據(jù)出院病人的數(shù)量以及輕重程度等因素，綜合其他條件進(jìn)行撥款；廣泛開(kāi)展對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核，將醫(yī)院的所有重點(diǎn)工作進(jìn)行量化，制定出評(píng)價(jià)指標(biāo)，并結(jié)合完成情況評(píng)分，將分?jǐn)?shù)作為醫(yī)院評(píng)審、院長(zhǎng)考核的重要依據(jù)，以此促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)績(jī)效的改善。③加強(qiáng)患者期望管理，建立有序高效的就診途徑，加快建立家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)，編織好衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)，成為患者與醫(yī)院間重要的橋梁和紐帶，推行預(yù)約診療和層級(jí)就診模式，通過(guò)宣傳教育、醫(yī)保制度、雙向轉(zhuǎn)診等措施，逐步形成“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”患者就醫(yī)導(dǎo)向，使患者就醫(yī)途徑有序，從而使醫(yī)療資源配置效益最大化。④建立醫(yī)療服務(wù)安全與質(zhì)量全方位管理模式，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供方和需方都給予關(guān)注，既強(qiáng)調(diào)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性，建立相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)和運(yùn)營(yíng)考核機(jī)制，同時(shí)又要注重醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的意見(jiàn)，建立患者滿意度的測(cè)評(píng)體系，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療質(zhì)量的促進(jìn)以及區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療規(guī)劃的制訂，通過(guò)兩方面共同作用，從而使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。⑤充分運(yùn)用現(xiàn)代科技手段，提高醫(yī)院管理的有效性。推行使用電子病歷，充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(LIS)、放射信息系統(tǒng)(RIS)、醫(yī)學(xué)圖像管理系統(tǒng)(PACS)、醫(yī)院辦公自動(dòng)化系統(tǒng)(OA)和社會(huì)保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)等，對(duì)醫(yī)院各種信息進(jìn)行收集和處理，為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)評(píng)估、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、成本核算分析、衛(wèi)生資源合理配置等提供有力的技術(shù)支持。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.澳大利亞藥品福利計(jì)劃及其對(duì)我國(guó)的啟示［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/sofpro/cms/previewjspfile/mohzcfgs ，2012-01-13/2012-8-23.

[2]欣越.澳大利亞醫(yī)院管理［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2006，(11):84-86.