關翠娥

吉林市第二人民醫(yī)院，吉林省吉林市 132002

質(zhì)控是病案科的一項十分重要的工作，通過查找質(zhì)量缺陷，分析造成缺陷的原因，最終達到彌補缺陷的目的。病案內(nèi)容質(zhì)控是通過病案書寫質(zhì)量檢查進行監(jiān)控，從格式到醫(yī)療的合理性等各方面的監(jiān)控。筆者針對該院2011年10—12月出院病案3365份護理部分內(nèi)容進行質(zhì)控后所引發(fā)的思考見解如下。

1 臨床資料

抽取2011年10—12月出院病案3365份護理部分內(nèi)容按照我院根據(jù)衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號文件《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及[2002]93號文件《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，而制定的《病歷書寫基本規(guī)范》中護理部分內(nèi)容進行檢查，缺陷病歷125份。

2 存在問題

出院病案護士記錄部分內(nèi)容包括：長期、臨時醫(yī)囑、體溫單、重危護理記錄單、產(chǎn)科分娩記錄、嬰兒室新生兒記錄、手術清點單、護理評估表。缺陷部分最多的是體溫單漏項，包括眉欄、生命體征、液體出入量、大小便、入院出院時間，其次是護理評估表填寫不全，醫(yī)囑漏執(zhí)行簽名，有的重危護理記錄過分繁雜、重點不突出、過分簡化千篇一律，不能反映個性病情，依賴性強，治療少，主訴多，自身職責內(nèi)容和具體實施的護理活動少，液體出入量統(tǒng)計有失誤等。

3 原因分析

①由于病人多，護士缺編，工作量超負荷，護士常忙于應付各種醫(yī)囑的常規(guī)護理，容易忙中疏漏，不能完全及時準確完整的記錄將護理活動。②醫(yī)囑是護士對病人實施的治療方法，值班護士處置完醫(yī)囑后，應由二人核對無誤后方可執(zhí)行。下一班護士有責任查對上一班醫(yī)囑的處理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。須注明執(zhí)行時間并簽全名，如醫(yī)囑有疑問，待問清楚后再執(zhí)行。每周查對醫(yī)囑兩次，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對醫(yī)囑者均應簽名或蓋章[1]。如遇特殊情況下醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑執(zhí)行時應復述一遍后在執(zhí)行，并及時補寫醫(yī)囑，當工作過于忙時有時疏忽會導致與事實不符，究其原因就是醫(yī)護間溝通少而導致出現(xiàn)的差異，出院病案整理不及時導致歸檔后出現(xiàn)缺陷。③護士法律意識不強，缺乏自我保護意識，對不可預見的后果沒有足夠的認識。④護士缺乏責任心，工作不認真。因為病案書寫的過程需要做到客觀、真實、準確、完整、及時。而漏項是存在最多的缺陷。出院病案歸檔前由于病區(qū)質(zhì)控不嚴謹，護士長監(jiān)管不到位。⑤護士自身問題 有些護士只完成臨床護理工作而不愿意書寫護理文件。

4 討論

醫(yī)療是一個高危市場，醫(yī)院是以病人為醫(yī)療的對象，極易出現(xiàn)醫(yī)療意外，醫(yī)療事故，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，隨著醫(yī)療保險業(yè)的發(fā)展，病案是最重要的依據(jù)。而病例是醫(yī)務人員進行正確診斷，治療和護理的科學依據(jù)，是對疾病發(fā)生，發(fā)展的客觀，系統(tǒng)，全面的科學記錄，是醫(yī)務人員將通過問診，查體，輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納，分析，整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的質(zhì)量，管理水平和醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)，為臨床，教學，科研，預防及法律訴訟提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態(tài)度書寫病歷[2]。病案是指醫(yī)護技術人員在對患者進行檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成不同載體的醫(yī)療文件材料，病案的形成主要是書寫過程。在現(xiàn)代醫(yī)療中，醫(yī)療是一個整體行為，醫(yī)生、護士等都直接參與病人的醫(yī)療過程，它具有醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)的作用，在法律依據(jù)方面，病案的基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭議時所起的原始依據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭議判斷法律責任等事項不可缺失的法律依據(jù)[3]。故此我們的護理人員應該高度重視護理病案的書寫。護理人員一定要加強法律知識的學習，增強法律意識，要充分認識到護理病案在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，還要認識到即使在護理病人中沒有失誤，但由于護理病案的缺陷使我們在醫(yī)療糾紛中承擔本不應該承擔且可以避免的法律責任。所以護理管理者需要采取綜合性的有針對性的管理對策和措施，防止歸檔的病案出現(xiàn)的缺陷引起不必要的法律糾紛，提高護理安全防范意識，阻止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1] 殷磊，于艷秋. 護理學基礎[M]. 3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：2-3.

[2] 袁新. 溝通技巧在整體護理中的應用[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2007，23（9）：210.

[3] 劉明溱，孫光研. 加強防范措施減少醫(yī)療糾紛[J]. 中國醫(yī)院管理，2006，20（5）：40.