郝艷玲

長春市口腔醫(yī)院，吉林 長春 130000

護(hù)理文書是醫(yī)院護(hù)理人員在護(hù)理工作中執(zhí)行醫(yī)囑、查看病情和護(hù)理患者以及中所必不可缺的文字記錄，也是客觀地反映患者經(jīng)過治療以后各種癥狀的動(dòng)態(tài)記錄，醫(yī)生依據(jù)護(hù)理文書得到患者病情的第一手資料，并以此為依據(jù)，做下一步治療方案的調(diào)整。另一方面，護(hù)理文書又是病歷的主要組成部分，真實(shí)反映了醫(yī)療活動(dòng)中的護(hù)理工作，護(hù)理文書必須做到準(zhǔn)確客觀真實(shí)，既能防范醫(yī)患護(hù)患糾紛的發(fā)生，又能保護(hù)護(hù)理人員切身的利益，必須受到足夠的重視。該院自2009年1月以來，實(shí)施了《醫(yī)院綜合目標(biāo)考核實(shí)施方案》，對(duì)于臨床護(hù)理文書進(jìn)行了長期的質(zhì)量控制和檢查，認(rèn)真分析了護(hù)理文書所存在的問題和缺陷，并依據(jù)出現(xiàn)的問題進(jìn)行糾正和防范，大大提高了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，取得了非常滿意的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院護(hù)理部自2009年7月—2010年6月，一共抽查了25個(gè)病區(qū)的出院病歷共875份，平均每個(gè)病區(qū)35份，這其中的一級(jí)護(hù)理病歷為374份，病危患者的病歷為209份，死亡患者的病歷為26份。

1.2 方法

通過護(hù)理部組織護(hù)理文書的質(zhì)量控制專業(yè)人員，依照國家衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的有關(guān)規(guī)定和《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的補(bǔ)充規(guī)定，對(duì)每月的抽查護(hù)理文書進(jìn)行記錄并做出最終的質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2 目前護(hù)理文件書寫中所存在的常見問題

2.1 護(hù)理記錄內(nèi)容不夠準(zhǔn)確、邏輯性差

這方面存在的主要問題是醫(yī)院不同科室的護(hù)理記錄，在內(nèi)容描述上都如流水賬，內(nèi)容上千篇一律，毫無特色，對(duì)于患者的個(gè)體特征不能有針對(duì)性表達(dá)，準(zhǔn)確性較差。如護(hù)理記錄單中中醫(yī)術(shù)語的描寫，護(hù)士不能根據(jù)患者的不同、病情的不同進(jìn)行正確的評(píng)估和恰當(dāng)?shù)拿枋?。另外，臨床護(hù)理記錄本來屬于一個(gè)非常連續(xù)不間斷的動(dòng)態(tài)過程，然而因?yàn)楹芏嘧o(hù)理人員僅僅依照醫(yī)院規(guī)定要求來記錄，這樣的結(jié)果是階段性的，對(duì)于具體病情出現(xiàn)了記錄斷裂，造成的直接結(jié)果護(hù)理記錄連貫性差。

2.2 護(hù)理記錄不嚴(yán)肅，存在多處涂改和刮痕現(xiàn)象

由于很多護(hù)理人員不夠重視護(hù)理文書的書寫規(guī)范，字跡潦草，隨意更改，就連簽名也是難以辨認(rèn)；還有的護(hù)理人員雖然保持了頁面的整潔，但是卻違背了護(hù)理文書“準(zhǔn)確及時(shí)、嚴(yán)禁涂改”的書寫要求，對(duì)于出現(xiàn)的錯(cuò)字，包括一些關(guān)鍵詞語甚至是重要的記錄指標(biāo)，竟然采用了刮涂方式，有的甚至對(duì)出院的病歷修改補(bǔ)加和刪除。這類行為使原始病歷資料的真實(shí)性大大降低，嚴(yán)重影響了護(hù)理文書的可信程度，為醫(yī)療糾紛埋下了嚴(yán)重的安全隱患。

2.3 護(hù)理記錄延時(shí)及時(shí)，內(nèi)容出現(xiàn)缺少和缺項(xiàng)漏記現(xiàn)象

這方面的主要表現(xiàn)是，在患者的病情出現(xiàn)變化的時(shí)候，護(hù)理人員進(jìn)行及時(shí)記錄或者記錄不夠詳細(xì)，只是被動(dòng)的和機(jī)械的按照相關(guān)規(guī)定來記錄；對(duì)于那些會(huì)對(duì)患者治療和診斷產(chǎn)生重要參考價(jià)值的信息，甚至是對(duì)于患者進(jìn)行特殊的治療措施和藥物使用情況記錄缺乏詳細(xì)；尤其是缺乏對(duì)患者生命體征數(shù)值的連續(xù)記錄記錄，很多護(hù)理人員把該記錄僅僅概括為“生命體征穩(wěn)定”，顯得極為不嚴(yán)肅。

3 改進(jìn)護(hù)理文書書寫問題的主要措施

3.1 提高護(hù)理人員的法制觀念

把書寫護(hù)理記錄提升到法律的高度來看待問題。要時(shí)刻教育醫(yī)院護(hù)理人員，要從法律的高度來對(duì)待護(hù)理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，嚴(yán)格要求自己，自覺認(rèn)真負(fù)責(zé)地對(duì)各類護(hù)理記錄進(jìn)行書寫和完善，以確保護(hù)患雙方的合法權(quán)益不受侵犯。

3.2 進(jìn)行護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的強(qiáng)化培訓(xùn)

醫(yī)院各個(gè)科室要加強(qiáng)組織各級(jí)護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)培養(yǎng)，特別是強(qiáng)化對(duì)于常見疾病的護(hù)理評(píng)估以及護(hù)理技能的相關(guān)培訓(xùn)。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，可以采用護(hù)理人員隨同醫(yī)生查房等多種形式，去增加護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。千方百計(jì)提高護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)和書寫水平。

4 體會(huì)

護(hù)理文書記錄如果不夠真實(shí)和客觀，那么一旦產(chǎn)生了醫(yī)療糾紛，就會(huì)使醫(yī)護(hù)工作陷于被動(dòng)地位。另一方面，護(hù)理文書的書寫質(zhì)量也在某方面反映出護(hù)理人員的技術(shù)水平和綜合素質(zhì)，如果護(hù)士缺乏書寫的基本功，必然會(huì)影響到對(duì)患者信息采集與治療護(hù)理措施所描述的準(zhǔn)確性。所以，必須提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)，讓護(hù)理人員充分掌握護(hù)理文書的書寫規(guī)范，在日常的護(hù)理工作中，不但要及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真地進(jìn)行護(hù)理工作，細(xì)致地觀察病情，還要主動(dòng)增強(qiáng)法律意識(shí)，真實(shí)客觀地來書寫護(hù)理文書，從而保證護(hù)理記錄的質(zhì)量。

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