蔡 武

湖北省紅安縣人民醫(yī)院，湖北黃岡 438400

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的新方法，現(xiàn)已得到廣泛的推廣應(yīng)用。該院自引進(jìn)腹腔鏡膽囊切除技術(shù)以來，現(xiàn)已完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)138例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

慢性結(jié)石性膽囊炎117例，膽囊息肉樣變13例，8例急性發(fā)作，其中合并膽硬化3例，門脈高壓、脾亢、凝血功能2例，糖尿病2例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻后人工氣腹，于臍下、劍突下及右上腹鎖骨中線，分別作10、10、5 mm切口置入 Trocar，探查膽囊區(qū)，若膽囊周圍粘連明顯、急性炎癥、肝硬化等情況，在右腋前線肋緣下加5 mm切口，置入Trocar，仔細(xì)解剖出膽囊三角，顯露膽囊管、膽總管、肝總管結(jié)構(gòu)，鈦夾夾閉膽囊動脈離斷，距膽總管、膽囊管匯合處0.3～0.5 mm處鈦夾夾閉膽囊管離斷，順行剝離膽囊床后，于劍突下取出膽囊。

1.3 結(jié)果

除兩例中轉(zhuǎn)開腹外其余均順利結(jié)束手術(shù)，未發(fā)生膽道損傷、膽瘺、腹腔內(nèi)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的新方法，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，避免了開腹膽囊切除較大疤痕、切口感染等優(yōu)點(diǎn)，受到歡迎，成為治療膽囊良性疾病的新方法。LC引發(fā)的微創(chuàng)理念正深入醫(yī)學(xué)發(fā)展的各個(gè)領(lǐng)域。

2.1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證:①有癥狀的膽囊結(jié)石；②有癥狀的慢性膽囊炎；③直徑＞3 cm的膽囊結(jié)石；④充滿型膽囊結(jié)石；⑤有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變；⑥急性膽囊炎經(jīng)治療后癥狀緩解。

相對禁忌癥:①結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期；②慢性萎縮性膽囊炎；③有上腹部手術(shù)史；④體態(tài)肥胖；e.腹外疝。

絕對禁忌癥:①伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎；②急性化膿性膽管炎；③肝膽管結(jié)石④梗阻性黃疸；⑤中后期妊娠；⑥凝血功能障礙；⑦主要臟器功能不全。

2.2 手術(shù)操作

在操作中要求膽囊三角區(qū)解剖清晰，準(zhǔn)確判斷三管結(jié)構(gòu)，遵循“三管一壺腹”手術(shù)原則。我們的做法：先探查初步了解膽總管、肝總管、膽囊管解剖路徑，將膽囊壺腹?fàn)恳?，保持一定張力，從三角區(qū)膽囊壺腹低強(qiáng)度電凝鉤精細(xì)解剖calot三角、直至三管一壺腹，膽囊三角結(jié)構(gòu)完全顯露，先輩處理膽囊動脈，再處理膽囊管，這是LC術(shù)的關(guān)鍵所在。

牽拉膽囊壺腹，中強(qiáng)度電凝鉤剝離膽囊床，注意剝離層面，寧淺勿深，尤其是肝硬化凝血功能差的患者，勿損傷肝臟，致較麻煩出血，本組中有兩例肝硬化、門脈高壓癥、肝臟小裂口，出血難以控制。避免剝破膽囊，污染腹腔。

整個(gè)手術(shù)過程中，術(shù)者保持頭腦清醒，忌麻痹大意，離斷管道以前，必須辯認(rèn)清楚，助手及洗手護(hù)士必須保持術(shù)野清楚。

本組共有6例病人急性膽囊炎發(fā)作，行急診LC手術(shù)，膽囊三角區(qū)解剖不清，膽囊壁厚、張力高、滲血明顯，手術(shù)難度增大。我們的經(jīng)驗(yàn)，先膽囊穿剌減壓，盡量沿膽囊壺腹解剖三角，處理膽囊動脈后逆行膽囊切除，由膽囊管壺腹匯合處離斷，但例數(shù)少經(jīng)驗(yàn)有限。

2.3 并發(fā)癥的防治

我們的做法①手術(shù)組成員應(yīng)熟悉開腹膽囊切除術(shù)，手術(shù)人員相對固定，通過培訓(xùn)，熟練掌握鏡下操作技巧，如分離、止血、縫合。②術(shù)前術(shù)者對手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格把握，陪同病人到彩超室，認(rèn)真評估膽囊局部解剖情況，對于合并肝硬化、門脈高壓病人、粘連嚴(yán)重者，術(shù)前做到心中有數(shù)，避免術(shù)中思想準(zhǔn)備不足，陷于被動。③仔細(xì)解剖并掏空膽囊三角區(qū)，必須明確三管結(jié)構(gòu)才能離斷膽囊管，避免肝外膽管損傷，三角區(qū)解剖避免電凝膽道附近熱損傷，導(dǎo)致膽道電熱灼傷，致膽道狹窄，延遲性膽瘺發(fā)生，膽道損傷是LC最常見、最嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致膽道殘疾，后果極其嚴(yán)重，術(shù)者切忌麻痹大意，任何輕視LC的思想都可能致膽管損傷。④膽囊動脈處理：膽囊動脈若解剖粗糙，電凝鉤灼破導(dǎo)致術(shù)野大量滲血、噴血、術(shù)野不清，此時(shí)需及時(shí)吸除，保持術(shù)野清晰，血泊中操作易損傷肝外膽管、肝右動脈等重要結(jié)構(gòu)。我們強(qiáng)調(diào)：精細(xì)手術(shù)操作，電凝鉤切割或分離鉗解剖，均在清晰視野下操作。⑤術(shù)中剝離膽囊破裂或創(chuàng)面滲血較多時(shí)、急性膽囊炎后，我們沖洗后常規(guī)置管引流，B超復(fù)查肝膽區(qū)無積液后拔管，避免液體潴留、膿腫、感染發(fā)生。⑥術(shù)中解剖三角結(jié)構(gòu)不清晰，難以控制性出血，我們及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

通過近幾年LC實(shí)踐，我們認(rèn)為只要適應(yīng)癥把握準(zhǔn)確，術(shù)中遵守操作規(guī)范，是能順利完成該手術(shù)。LC手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在基層醫(yī)院是安全可行的。