謝 軼

無錫市人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 無錫 214000

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）目前已成為治療較大的，復(fù)雜腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的重要方法。具有創(chuàng)傷小，安全高效和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但PCNL后仍會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。如早期觀察不到位或處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者腎實(shí)質(zhì)受損甚至死亡。如何預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生，已成為術(shù)后重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容?，F(xiàn)對(duì)2009年2月—2011年5月間行此類手術(shù)的196例患者術(shù)后情況行回顧性總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 出血的觀察與護(hù)理

出血是PCNL最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。出血原因?yàn)槟I血管損傷，多發(fā)生于術(shù)后1～7 d。PCNL后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每隔30min測(cè)量血壓一次，直至平穩(wěn)，同時(shí)觀察腎造瘺管引流液的顏色、性狀、以及單位時(shí)間內(nèi)出血量的變化。若出現(xiàn)造瘺管引流液呈現(xiàn)暗紅色，量有增無減，多為腎實(shí)質(zhì)較大血管損傷出血，應(yīng)即刻匯報(bào)醫(yī)生，囑患者臥床休息，避免劇烈翻動(dòng)，并立即夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓增高和凝血塊形成，起到壓迫止血的目的。同時(shí)即刻建立靜脈通道，配合給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，遵醫(yī)囑迅速應(yīng)用止血藥物，必要時(shí)給予輸血補(bǔ)充血容量。膀胱血塊填塞者，行膀胱血塊清除術(shù)，重新留置三腔導(dǎo)尿管，遵醫(yī)囑給予生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。若經(jīng)上述處理，出血仍反復(fù)存在時(shí)，可在DSA下行腎動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)，本組有3例嚴(yán)重出血患者行DSA造影和栓塞，術(shù)后出血均被止住。

2 術(shù)后并發(fā)感染的觀察與護(hù)理

腎臟結(jié)石為腎臟異物，因而尿路大都處于感染或帶菌狀態(tài)，在碎石過程中，快速灌注沖洗造成腎內(nèi)壓升高、細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，易形成菌血癥或膿毒血癥。主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱 （38.0～39.5℃）癥狀，在護(hù)理上，我們應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，做好降溫護(hù)理，給予物理降溫，靜脈注射地塞米松或行雙氯酚酸鈉肛塞應(yīng)用，配合采取血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)標(biāo)本，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素，同時(shí)保持引流管暢通，定時(shí)擠壓腎造瘺管及導(dǎo)尿管，防止血塊或碎石堵塞管腔，保證尿液引流通暢和碎石順利排出，保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，降低或減輕感染的發(fā)生。

3 術(shù)后管道移位、引流不暢的觀察與護(hù)理

PCNL術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管及導(dǎo)尿管各1根，留置時(shí)間一般為一周。體內(nèi)留置雙J管，一般術(shù)后1～2個(gè)月在膀胱鏡下拔除。復(fù)查KUB平片可了解支架的位置，若發(fā)生移位，可在膀胱鏡行調(diào)整術(shù)。行PCNL術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者臥床休息，動(dòng)作幅度不宜過大，應(yīng)保持引流管在位通暢，順著造瘺管的插入方向固定，同時(shí)做好管道標(biāo)識(shí)，定時(shí)擠壓引流管，更換引流袋或換藥時(shí)，小心操作，避免用力不當(dāng)造成管道脫出或移位，避免打折、受壓，并給予妥善固定，同時(shí)預(yù)留一定活動(dòng)度，以利患者翻身。腎造瘺管一般不主張沖洗，若堵塞時(shí)可在無菌操作下慎行低壓沖洗。尿管堵塞亦較常見，主要原因在于腎臟內(nèi)出血沿雙J管下流至膀胱形成血塊，囑患者多飲水，生理鹽水沖洗即可保持通暢。

4 呼吸系統(tǒng)變化的觀察與護(hù)理

患者手術(shù)時(shí)均采用全麻插管，因而術(shù)后呼吸道的護(hù)理亦至關(guān)重要。由于插管刺激，加之臥床，患者呼吸道積痰較多，術(shù)后待生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)及時(shí)給予翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽排痰，必要時(shí)給予霧化吸入，以利于痰液排出，避免肺部感染的發(fā)生。對(duì)于高位（胸10肋間）穿刺患者，應(yīng)警惕氣胸發(fā)生的可能，必要時(shí)行胸腔閉式引流。