陳德華

資中縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川內(nèi)江 641200

我縣社區(qū)獲得性肺炎初始抗菌藥物治療現(xiàn)狀分析與對(duì)策

陳德華

資中縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川內(nèi)江 641200

目的 分析我縣社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者抗菌藥物應(yīng)用情況。 方法 采用回顧性調(diào)查方法。結(jié)果CAP初始治療抗菌藥物的應(yīng)用存在以下問(wèn)題：①藥物用法及用量不規(guī)范；②抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用不合理。結(jié)論 不同醫(yī)院、不同層次的醫(yī)師治療CAP的水平參差不齊，CAP指南有待進(jìn)一步推廣。

社區(qū)獲得性肺炎；初始治療；現(xiàn)狀分析；對(duì)策

社區(qū)獲得性肺炎 （Community-acquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)（包括肺間質(zhì)）的感染性炎癥，是常見(jiàn)的呼吸道感染性疾病，有較高的發(fā)病率和病死率，我國(guó)每年CAP患者在3000萬(wàn)例以上[1]。CAP的主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、支原體、衣原體等?？咕幬锸荂AP臨床應(yīng)用最主要的藥物之一，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。為了解我縣收治的CAP患者初始治療情況，提高合理抗菌藥物應(yīng)用水平，筆者對(duì)2008年1月～2012年1月我縣九個(gè)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及28家私人診所收治的CAP患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行了調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2012年1月我縣九個(gè)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及28家私人診所收治的CAP患者984例，調(diào)查此984例患者抗菌藥物應(yīng)用情況。CAP診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)。其中男566例，女421例，年齡14～97歲，平均年齡51.8歲。

1.2 研究方法

依據(jù)2007年IDSA/ATS 《美國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎指南》、我國(guó)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]，對(duì)984例CAP患者使用抗菌藥物的種類(lèi)、使用頻率、聯(lián)合用藥方案等進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

①984例患者均使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率為100.0%，在初始治療中，選用最多的是頭孢菌素類(lèi)和青霉素類(lèi)藥物，其次是喹諾酮類(lèi)藥物、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物、克林霉素、氨基糖苷類(lèi)藥物等。抗菌藥物的使用頻率：627例使用第三代頭孢菌素類(lèi)所占比例 63．72%；463例使用青霉素類(lèi)所占比例 47．05%；354例使用喹諾酮類(lèi)所占比例35．98%；384例使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)所占比例39．02%；384例使用克林霉素所占比例16．97%。199例使用阿米卡星所占比例20．22%。

②抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況。應(yīng)用單一抗菌藥物76例，占7.72%,2種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用648例，占65.85%,3種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用 213例占 21.65%，4種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用 47例，占4.78%。

③抗菌藥物合理應(yīng)用情況調(diào)查結(jié)果顯示，我縣社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物初始治療在抗菌藥物選擇方面基本合理，但還存在一些不合理應(yīng)用情況。主要問(wèn)題集中在抗菌藥物用法用量及聯(lián)合應(yīng)用等方面，尤為突出的問(wèn)題是抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。用法用量不合理的有270例，聯(lián)合應(yīng)用不合理占393例。

3 討論

3.1 用法及用量不合理

984例病例中，有214例使用半衰期短的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，每日1次給藥，其中83例為一日劑量一次給藥，131例為單次劑量一次給藥。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物為時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物，半衰期短，基本沒(méi)有抗菌藥物后效應(yīng)。如果一日劑量一次給藥，會(huì)造成單次劑量過(guò)大，短時(shí)間內(nèi)血藥濃度增加較大，患者有時(shí)不能耐受而導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，而隨著藥物在體內(nèi)代謝，血藥濃度降低，當(dāng)血藥濃度低于有效血藥濃度時(shí)，細(xì)菌生長(zhǎng)將不再被抑制，在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，細(xì)菌會(huì)卷土重來(lái)。如果按照常規(guī)劑量一天一次給藥，血藥濃度往往達(dá)不到有效殺菌濃度，從而降低了療效增加了細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的幾率，這兩種給藥方案都不利于臨床治療。

其次，克林霉素也為時(shí)間依賴(lài)性藥物，常用劑量為每日0.6-1.2g，分 2～4 次給藥，嚴(yán)重感染可用 1.2～2.4g，分 2～4 次給藥。本次調(diào)查中，有36例使用克林霉素1.8g,1次／d，20例使用克林霉素1.2g，1次/d給藥，這些病例均用250mL0.9%氯化鈉注射液配制?？肆置顾氐慕o藥時(shí)間、劑量及配制濃度均存在不合理問(wèn)題。

3.2 聯(lián)合用藥不合理

2007年IDSA/ATS CAP指南及我國(guó)指南推薦根據(jù)患者嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)重癥CAP進(jìn)行聯(lián)合用藥，非重癥監(jiān)護(hù)病房患者推薦聯(lián)合方案為β-內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；重癥監(jiān)護(hù)病房患者推薦為β-內(nèi)酰胺類(lèi)+阿奇霉素／呼吸道喹諾酮類(lèi)（青霉素過(guò)敏者：呼吸道喹諾酮+氨曲南）。此外，懷疑銅綠假單胞菌感染者推薦：①同時(shí)具備抗肺炎鏈球菌及銅綠假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)+環(huán)丙沙星／左氧氟沙星750 mg；② 上述β-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)+阿奇霉素；③ 上述β-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)+具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類(lèi)（青霉素過(guò)敏者：氨曲南替代β-內(nèi)酰胺類(lèi)）。根據(jù)表2可以看出大部分聯(lián)合使用抗菌藥物與指南不相符合。如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+克林霉素、頭孢菌素類(lèi)+喹諾酮類(lèi)+克林霉素、頭孢菌素類(lèi)+青霉素類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)+克林霉素、頭孢菌素類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+喹諾酮類(lèi)+青霉素類(lèi)等。

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)與克林霉素均為速效抑菌劑，兩者聯(lián)合使用不能產(chǎn)生協(xié)同作用，因此，一般不聯(lián)合使用。青霉素類(lèi)與頭孢菌素類(lèi)作用機(jī)制相同，兩者聯(lián)合使用時(shí)往往不能達(dá)到協(xié)同作用的目的，反而會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。再者，β-內(nèi)酰胺類(lèi)為速效殺菌劑，克林霉素為速效抑菌劑，兩者聯(lián)合使用將產(chǎn)生拮抗作用，因此，這兩類(lèi)抗菌藥物也不提倡聯(lián)合應(yīng)用。

4 對(duì)策

本文研究結(jié)果表明，CAP的初始治療情況不容樂(lè)觀(guān)，既存在抗菌藥物用法、用量的不合理，也存在聯(lián)合應(yīng)用的不合理。建議衛(wèi)生行政部門(mén)定期組織各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)體診所醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行抗菌藥物基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的思想。同時(shí)對(duì)臨床醫(yī)生和護(hù)士的合理用藥情況進(jìn)行檢查，對(duì)不合理用藥的情況進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，提高臨床醫(yī)生的合理用藥水平。對(duì)屢犯不改的情況應(yīng)給予一定的行政處罰，加大行政管理的力度，使抗菌藥物臨床合理應(yīng)用落到實(shí)處。

CAP患者抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)該嚴(yán)格按照“指南”，根據(jù)患者嚴(yán)重程度分級(jí)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用?？傊珻AP的治療在參考指南的同時(shí)應(yīng)該結(jié)合患者的具體情況以及各地區(qū)的流行病學(xué)，以確保及時(shí)、有效地選擇抗菌藥物，提高治療效果，同時(shí)減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)及降低細(xì)菌耐藥率。

[1]羅文侗.社區(qū)獲得性肺炎的抗菌治療進(jìn)展[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2006,15（1）：l-4.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29（9）：651-655.

[3]夏國(guó)俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：142-153.

Analysis of initial antibactcrial treatment for community-acquired pncumonia and countermeasures

Objective To analyze the application of antibacterial drugs in patients with cotnmunity-acquired pneumonia (CAP).Methods The data were analyzed by retrospective investigation.Results The initial antibacterial treatment of CAP existed the following problems：①nonstandard usage and dosage of drug；② mixed combination application of antibacterial drugs.Conclusion The CAP treatment levels of doctors in different hospitals,different levels are various.CAP guidelines need to be further promoted.

Community-acquired pneumonia;Initial treatment;countermeasures

R563.1

A

1672-5654（2012）07（a）-0038-02

2012-04-23)