陳絢 李國輝 梁麗蕓 黎錚

(廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣西梧州 543002)

分水嶺梗死(WI),是指相鄰2條動(dòng)脈供血區(qū)邊緣帶局限性缺血損害,可發(fā)生在腦、心、腎等器官,以腦最為常見。腦分水嶺梗死(CWI)多發(fā)生于腦內(nèi)大血管供血區(qū)邊緣帶或基底節(jié)區(qū)深穿小動(dòng)脈供血區(qū)邊緣帶,偶見于小腦2條動(dòng)脈供血區(qū)之間的腦組織。約占全部腦梗死的10%[1]。近年來引起臨床醫(yī)生和學(xué)者的重視,現(xiàn)對近年來研究腦分水嶺腦梗死相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

CWI的發(fā)生機(jī)制仍有爭議,傳統(tǒng)認(rèn)為CWI的病因和發(fā)病機(jī)制包括以下幾個(gè)方面:(1)全身血壓下降引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙:如心臟手術(shù),失血性休克,嚴(yán)重的心率失常以及心臟驟停等。(2)微栓子學(xué)說:頸內(nèi)動(dòng)脈等主干大動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化斑脫落的微栓子進(jìn)入分水嶺大腦前動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈區(qū)較大的分支,阻塞交界區(qū)血管。3顱內(nèi)外血管高度狹窄和閉塞:如頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞,大腦中動(dòng)脈主干閉塞以及椎基底動(dòng)脈高度狹窄或閉塞導(dǎo)致前循環(huán)盜血時(shí)。

1.1 CWI最常見原因是各種原因所致的血壓降低或某一動(dòng)脈干供血不足

Adms等[2]對ll例心臟手術(shù)意外死亡的患者進(jìn)行尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓驟降可導(dǎo)致CWI。分水嶺腦梗死病人多數(shù)長期患心血管疾病,當(dāng)心臟泵血功能障礙,突發(fā)系統(tǒng)性低血壓時(shí),組織的循環(huán)障礙、缺血、缺氧和在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的酸中毒等都是影響紅細(xì)胞變形的病理因素,由此可直接或間接地影響到血液粘度,導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)血液高粘滯綜合癥,造成末稍動(dòng)脈血流量明顯減少,而在兩支主要腦動(dòng)脈供血區(qū)的交界帶發(fā)生缺血性腦梗死。對于老年或頑固高血壓患者,其血壓維持較高水平,是對腦動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的一種自我調(diào)節(jié)保護(hù)機(jī)制,以保證腦組織的血流灌注。一旦血壓快速降低即可出現(xiàn)癥狀。有臨床研究報(bào)道,血壓突然降低30mmHg以上容易出現(xiàn)交界區(qū)腦梗死[3]。

1.2 近年來經(jīng)顱多普勒(transcranialDoppler,TCD)微栓子監(jiān)測技術(shù)在臨床應(yīng)用上取得重大進(jìn)展

目前在理論上不僅證實(shí)了應(yīng)用TCD技術(shù)監(jiān)測微栓子的可行性,而且大量的臨床觀察資料結(jié)合核磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)影像也表明微栓子是缺血性腦血管疾病發(fā)病機(jī)制之一,許多CWI也是微栓子引起。最近有的尸檢報(bào)告發(fā)現(xiàn),在皮質(zhì)分水嶺區(qū)有以膽固醇結(jié)晶為主要成分的微栓子[4]結(jié)合實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在皮質(zhì)分水嶺區(qū)沒有低灌注,于是有學(xué)者提出CWI的形成與來源于頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈、心臟的微栓子堵塞頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery,ICA)遠(yuǎn)端有關(guān)。近年來通過單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像和尸檢證實(shí)[5]許多皮層分水嶺區(qū)的梗死是由微栓子引起。梗死周圍的腦血流和血流灌注無明顯降低。

1.3 Chave等[6]研究發(fā)現(xiàn):患者存在1個(gè)以上腦大動(dòng)脈供血區(qū)廣泛灌注低下時(shí),血管造影均提示有頸內(nèi)動(dòng)脈或腦內(nèi)大動(dòng)脈不同程度的狹窄

當(dāng)血管截面積減少超過50%時(shí),即可造成血管遠(yuǎn)端壓力降低。如果同時(shí)合并血流動(dòng)力學(xué)紊亂導(dǎo)致血壓下降或側(cè)支循環(huán)代償不健全等則可發(fā)生CWI。Forster等[7]研究表明:存在血管狹窄的患者,皮質(zhì)下分水嶺梗死尤其是半卵圓中心呈串珠樣的類型的發(fā)病率更高。由于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈高度狹窄＞70%或閉塞時(shí),其遠(yuǎn)端的分水嶺區(qū)易受血壓降低等血流動(dòng)力學(xué)異常及血黏度升高等血液流變學(xué)的異常的顯著影響而導(dǎo)致相鄰動(dòng)脈交界區(qū)的貧血灌注。王嗣欣等亦提出頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA高度狹窄或閉塞時(shí),在血壓低以及血容量減少情況下易導(dǎo)致CWI[8]。

1.4 現(xiàn)在有人用低灌注和微栓子學(xué)說同時(shí)存在來解釋ICA病變者發(fā)生CWI[9～10]這個(gè)假設(shè)已經(jīng)被TCD監(jiān)測有癥狀的ICA狹窄患者出現(xiàn)很普遍的微栓子信號現(xiàn)象所支持。皮層分水嶺梗死更常見,從另一個(gè)角度證明微栓子學(xué)說,因?yàn)槲⑺ㄗ佣噙x擇皮層血管,很少進(jìn)入成銳角分支的深部血管。新的觀念提出了沖刷受損的理論,認(rèn)為腦血流灌注不足伴隨著動(dòng)脈栓子的沖刷受損[11]。

2 臨床分型和臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)

(1)皮質(zhì)下型:皮層下分水嶺區(qū)在豆紋動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈末端與大腦前、中動(dòng)脈皮層支的交界區(qū),即放射冠和半卵圓中心區(qū)域,為深穿支末梢梗死,因此在此區(qū)域呈串珠樣、條索狀多發(fā)梗死。表現(xiàn)各種不同程度的感覺、運(yùn)動(dòng)、語言障礙。偏側(cè)忽視禁、記憶減退、精神抑郁、癡呆等。(2)皮質(zhì)型:梗死灶位于大腦前與中動(dòng)脈、中與后動(dòng)脈交界區(qū)。輕者可無任何癥狀,重者可引起面部以外的偏側(cè)麻痹,半數(shù)病例有感覺障礙,半球病損者可伴有皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語,非優(yōu)勢半球病損常有情緒障礙為偏盲,以下象限為主,伴黃斑回避。常有偏側(cè)感覺(兩點(diǎn)辨別和實(shí)體感覺)障礙。肢體無力少見。(3)混合型:兼有以上兩型表現(xiàn)。4小腦型:該類型報(bào)告較少,Bladin等前瞻性研究了300例有血液動(dòng)力學(xué)障礙依據(jù)的缺血性腦梗死患者,僅發(fā)現(xiàn)1例小腦WSI[12]。小腦WSI的常見表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、眼震、構(gòu)音障礙等,接近50%的小腦WSI可無任何癥狀和體征。Momjian等[10]認(rèn)為:皮質(zhì)下型與血流動(dòng)力學(xué)因素密切相關(guān),尤其CT表現(xiàn)為半卵圓中心呈串珠樣的類型；而動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞可能在單純皮質(zhì)型中起主要作用。Forster等[7]認(rèn)為血管狹窄的患者,皮質(zhì)下型的發(fā)病率更高。

3 相應(yīng)的檢查

3.1 一般檢查

血壓、血常規(guī)、血脂、血糖等檢查,判斷是否有動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素及心電圖、心臟彩超等血流動(dòng)力學(xué)改變因素。

3.2 必要的檢查

3.2.1 核磁共振 CWl常在T1、T2序列上表現(xiàn)為側(cè)腦室旁新舊病灶混合,難以區(qū)分。甚至不能顯示。但在DWI序列上可以清晰顯示新鮮病灶,尤其可以顯示新鮮病灶分布的串珠樣改變的解剖學(xué)特點(diǎn)。皮質(zhì)下CWI由于其呈多發(fā)串珠樣形態(tài)學(xué)特點(diǎn),臨床很容易識別,單發(fā)的CWI需要在計(jì)算機(jī)終端對其薄層的T1序列進(jìn)行讀片,發(fā)現(xiàn)對于判斷病變位置是否為分水嶺區(qū)域價(jià)值更高。當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)腦分水嶺梗死患者時(shí),應(yīng)進(jìn)一步行MRA檢查,明確有無顱內(nèi)外血管的狹窄與閉塞。

3.2.2 CTA 64排螺旋CT圖像能清晰顯示血管腔和血管壁的細(xì)微改變,可根據(jù)血管腔面積變化評價(jià)狹窄程度,根據(jù)CT值評價(jià)粥樣硬化板塊性質(zhì),使診斷更加準(zhǔn)確。

3.2.3 TCD TCD是發(fā)現(xiàn)腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞的無創(chuàng)性檢查,可判斷是否有血管狹窄以及狹窄部位,但單純TCD檢測對顱外血管狹窄的檢出率低。2008年,《經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南》指出TCD腦動(dòng)脈微栓子的監(jiān)測,是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性和動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞的可靠標(biāo)志,對判斷分水嶺腦梗死發(fā)病機(jī)制具有重要的臨床價(jià)值[13]。

3.3 特殊檢查

全腦血管造影DSA是評估頸、腦動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其費(fèi)用昂貴、有創(chuàng)、專業(yè)要求高、所需操作時(shí)間長,不適用于臨床篩查。PET和SPECT表現(xiàn)PET和SPECT均可測定局部腦血流。在腦梗死早期,CT、MRI尚無變化時(shí),采用SPECT的γCBF顯像即可檢出,是無創(chuàng)傷的檢查,可重復(fù)檢查,用于對預(yù)后的評價(jià)和對療效的觀察判定。

治療分水嶺梗死一旦明確診斷,一般的治療與腦梗死相同,但還要注意尋找病因,并作相應(yīng)的處理,如頸動(dòng)脈狹窄時(shí)應(yīng)手術(shù)治療,對于低血容量的要擴(kuò)容、糾正低血壓,針對微栓子需要穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊,抗血小板凝集。另外,早期發(fā)現(xiàn)及控制高血壓有積極的預(yù)防意義,日常生活中要注意血壓的波動(dòng),保持穩(wěn)定十分重要。臨床醫(yī)生要重視CWI病因的復(fù)雜性,治療方案要有綜合性,個(gè)體化。

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