吳喬聯(lián) 孫志為

(1.昆明市第二人民醫(yī)院外科 昆明 650204; 2.云南省第一人民醫(yī)院肝膽科 昆明 650034)

本院2008年1月至2011年1月對(duì)23例膽囊疾病患者采用小切口膽囊切除術(shù),現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年1月至2011年1月對(duì)23例膽囊疾病患者采用小切口膽囊切除術(shù),其中男13例,女10例；年齡19～61歲,平均年齡47.3歲。其中慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石14例,急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石5例,膽囊息肉3例,急性膽囊炎1例。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉或硬膜外麻醉,患者取仰臥位,切口選擇右肋緣下1～2cm,做平行于肋弓的斜切口,肋緣下斜切口長(zhǎng)約4～6cm,切開(kāi)腹直肌前鞘入腹。用專用的小切口手術(shù)器械解剖分離結(jié)扎膽囊動(dòng)脈,懸吊膽囊管,用電刀或剪刀自膽囊底部逆行分離膽囊至膽囊管,切斷膽囊管,將膽囊管殘端雙重結(jié)扎,切除膽囊。檢查無(wú)活動(dòng)出血和膽漏,逐層閉腹,將皮膚以皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

本組23例患者,切口長(zhǎng)度4～6cm,平均4.7cm；手術(shù)時(shí)間為30～70min,平均時(shí)間為52.8min；患者術(shù)中失血量為20～80mL,平均59.4mL；患者術(shù)后住院時(shí)間為4～7d,平均住院時(shí)間5.8d。未發(fā)生術(shù)中膽道損傷,無(wú)術(shù)后腹腔出血、漏膽、切口感染等情況。

3 討論

傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)是膽道領(lǐng)域的經(jīng)典手術(shù),具有視野清楚、操作方便、探查容易等優(yōu)點(diǎn),但傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、遠(yuǎn)期并發(fā)癥多,因此在臨床上愈來(lái)愈少被采用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小,痛苦輕,恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),被譽(yù)為良勝膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),但腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作技術(shù)要求較高,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,手術(shù)花費(fèi)相對(duì)較高,而且有一定比例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率及較高的并發(fā)癥發(fā)生率,尤其是肝外膽管損傷等。小切口膽囊切除術(shù),亦稱直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù),它既繼承傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的直觀性、準(zhǔn)確性和安全性,又結(jié)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的技巧,做到直視下在患者體表外操作并用專用的手術(shù)器械切除膽囊。近年來(lái)國(guó)內(nèi)許多作者提出在適應(yīng)證相同的情況下,小切口膽囊切除術(shù)的臨床效果比腹腔鏡膽囊切除術(shù)更好,更適合大范圍的推廣。

小切口膽囊切除術(shù)具有獨(dú)特臨床優(yōu)越性,主要為:(1)切口小,創(chuàng)傷小,痛苦輕,需用止痛藥少；(2)在直視下進(jìn)行,術(shù)野和視野清晰,術(shù)中有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)可及時(shí)擴(kuò)大切口加以處理,手術(shù)安全性高；(3)手術(shù)時(shí)間短,連續(xù)硬膜外腔麻醉即可,也可以全麻；(4)術(shù)后恢復(fù)快,能較早恢復(fù)正?；顒?dòng)和飲食,并發(fā)粘連性腸梗阻、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較少；(5)無(wú)需專門技術(shù)培訓(xùn),無(wú)需昂貴的設(shè)備和器械,費(fèi)用相對(duì)較低。本組患者切口長(zhǎng)度為4～6cm,手術(shù)時(shí)間為30～70min,術(shù)中出血量20～80mL,與其他一些學(xué)者的研究報(bào)道一致[1]。盡管小切口膽囊切除術(shù)有以上優(yōu)點(diǎn),但它畢竟是一種有潛在危險(xiǎn)的手術(shù),尚有不足之處:(1)由于切口小,術(shù)野暴露不充分,難以探查膽總管及其他臟器。(2)由于手術(shù)過(guò)程中術(shù)者手指難以進(jìn)腹,助手配合受一定的限制,必須由熟練操作技能的醫(yī)生完成。

膽囊切除是一個(gè)具有潛在危險(xiǎn)的手術(shù),不能盲目追求小切口而忽視了它的風(fēng)險(xiǎn)性,要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,主要有以下幾種:(1)急慢性膽囊炎；(2)膽囊良性息肉樣病變；(3)單純膽囊結(jié)石；(4)膽囊萎縮；(5)部分膽囊壞疽。由于小切口膽囊切除術(shù)不需要建立氣腹,對(duì)于一些不適合全麻和氣腹的病例亦可適用,因此更適合于老年及合并心肺疾病的高危患者。有以下情況者,不宜選用小切口膽囊切除術(shù):(1)嵌人性肝內(nèi)膽囊；(2)合并肝硬化門靜脈高壓；(3)合并原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石；(4)膽囊炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊周圍粘連者；(5)膽囊癌變；(6)患者過(guò)于肥胖；(7)需要進(jìn)行腹部其他探查。

小切口膽囊切除術(shù)的主要并發(fā)癥有膽道損傷、膽汁漏、切口感染、術(shù)中大出血、膽總管殘留結(jié)石等。采取有效措施預(yù)防并發(fā)癥非常必要,可注意以下幾個(gè)方面:(1)良好的麻醉及嫻熟的手術(shù)技巧。(2)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。(3)確認(rèn)三管(肝總管、膽總管、膽囊管)結(jié)構(gòu)貫穿小切口膽囊切除術(shù)始終。(4)手術(shù)中如果發(fā)生意外情況(如損傷動(dòng)脈、廣泛的粘連、Mifizzi綜合征等),應(yīng)果斷延長(zhǎng)切口,不要刻意追求小切口。(5)強(qiáng)調(diào)小切口膽囊切除術(shù)圍術(shù)期管理避免遺漏問(wèn)題:術(shù)前應(yīng)明確診斷,對(duì)患者全身狀況有充分的評(píng)估,糾正營(yíng)養(yǎng)狀況、水電解質(zhì)和酸堿的平衡、改善心臟功能；術(shù)后切口要認(rèn)真換藥,預(yù)防感染。

[1] 張健,張宏偉.小切口膽囊切除18 4例體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科雜志,2009,14(2):123～124.

[2] 王忠誠(chéng),張俊廷,劉阿力.311例腦干膠質(zhì)瘤的臨床特征與手術(shù)治療[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2005,27(1):10.