張華

(云南省昆明市官渡區(qū)人民醫(yī)院 昆明 650200)

術(shù)后出血病因雖有多種,但醫(yī)生在手術(shù)中止血不徹底、關(guān)腹前檢查不細(xì)致是導(dǎo)致出血的最主要原因,所以要求外科醫(yī)生應(yīng)具有高度的責(zé)任感和嫻熟的外科技術(shù),認(rèn)真處理好手術(shù)中的每一個步驟。如果術(shù)后觀察不細(xì)致,發(fā)現(xiàn)問題處理不及時,或未采取措施有效止血,將直接影響到手術(shù)的成敗與患者的安危。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男8例,女4例；年齡25～72歲。

1.2 原發(fā)病及手術(shù)方式

急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)4例,膽囊炎膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)1例,胃潰瘍行胃大部切除、胃十二指腸吻合器吻合1例,胃癌根治術(shù)1例,外傷性肝破裂行肝修補術(shù)2例,外傷性脾破裂行脾切除術(shù)1例,巨脾切除術(shù)1例,后腹膜腫瘤切除術(shù)1例。

1.3 出血原因

闌尾動脈殘端出血4例,膽囊摘除后膽囊床出血1例,胃腸吻合口出血1例,胃癌根治術(shù)致門靜脈破裂修補后再出血1例,巨脾切除后脾蒂滲血1例,脾切除后胃短血管結(jié)扎線滑脫出血1例,肝修補術(shù)后創(chuàng)面滲血2例,后腹膜腫瘤切除后創(chuàng)面滲血1例。

1.4 術(shù)后至出血確診時間及出血量

術(shù)后2～24h,出血量為1000～3000mL。

1.5 結(jié)果

再次手術(shù)探查止血11例,保守治療1例。死亡4例,死亡率33%。死亡原因為失血性休克致多臟器功能衰竭。

2 討論

腹部手術(shù)后導(dǎo)致醫(yī)源性腹腔內(nèi)出血,大部分病例需再次進腹手術(shù)止血,如不及時發(fā)現(xiàn)和采取有效措施,后果嚴(yán)重,死亡率高,應(yīng)引起足夠的重視。分析出血原因和防治手段,有以下幾方面。

(1)化膿和壞疽穿孔性闌尾炎,常常局部炎癥水腫明顯,組織變脆,故對闌尾系膜及血管的結(jié)扎一定要可靠,可雙重結(jié)扎或結(jié)扎加縫扎,遇闌尾系膜短而肥厚時,切忌大塊結(jié)扎

本組4例闌尾切除術(shù)后闌尾動脈出血再次手術(shù),2例出血過多死亡,2例搶救成功。

(2)反復(fù)發(fā)作的膽囊炎或中晚期胃癌等,局部常粘連嚴(yán)重,解剖層次不清,不可強行分離或切除,需時時警惕防止損傷門靜脈等大血管

萬一發(fā)生大血管破損出血,要沉著、仔細(xì)、可靠地縫合損傷處。本組1例胃癌根治術(shù),術(shù)中損傷門靜脈,做裂口修補,術(shù)后24h修補處再次出血休克致死亡。

(3)膽囊床盡量爭取縫閉,如難以縫合,可電灼創(chuàng)面徹底止血后覆蓋明膠海綿,以防創(chuàng)面滲血

后腹膜腫瘤切除后創(chuàng)面大,可同法處置。本組1例膽囊切除術(shù),術(shù)中膽囊床未縫閉,加之術(shù)前血小板45×109/L未行糾正,術(shù)后血壓偏低,術(shù)后20h腹穿見不凝血,再次進腹探查,為膽囊床滲血。1例后腹膜腫瘤切除后6h血壓下降明顯伴腹脹,切口滲血,腹穿見不凝血,手術(shù)探查為創(chuàng)面滲血,電灼和覆蓋明膠海綿后止血。

(4)外傷性肝脾破裂合并失血性休克,手術(shù)時可能因血壓偏低,小血管痙攣或血塊堵塞,縫扎處或創(chuàng)口無出血,但如血管等縫扎不可靠或漏扎出血點,術(shù)后待血壓上升至正?；蛭改c脹氣等,又會導(dǎo)致出血

應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時用溫鹽水沖洗創(chuàng)面后詳細(xì)查看有無出血點,并待血壓穩(wěn)定后再關(guān)腹。本組1例外傷性脾破裂行脾切除,術(shù)后24h后血壓下降,再次手術(shù)探查見原胃短血管結(jié)扎線滑脫出血。

(5)如非急癥搶救手術(shù),術(shù)前需將紅細(xì)胞、血小板及凝血功能等調(diào)控至基本正常值再手術(shù),以防術(shù)野滲血。

(6)用吻合器吻合胃腸等,吻合后詳細(xì)檢查吻合口,釘子閉合要可靠,不能有缺損或松動,疑有異常,手工加固補救,旋閉吻合器壓力要適中,過大反而導(dǎo)致組織損傷壞死出血

本組1例B-I式胃腸吻合器吻合,術(shù)后胃管內(nèi)大量出血不止,再次進腹探查為釘子閉合不牢固。

(7)不一味追求小切口而致術(shù)野顯露不清、漏扎小血管或結(jié)扎不牢靠,對胃短動脈等深部血管,一定要在直視下可靠止血

(8)術(shù)野放置引流管要切實保持通暢,警惕因血凝塊堵塞引流管而表現(xiàn)為無出血的假象

如術(shù)后患者血壓一直偏低而擴容無效、精神極差、口唇指甲蒼白、腹脹明顯等疑有出血跡象時,即應(yīng)查血常規(guī)和做B超、腹穿,不能過分自信或掉以輕心,以免因失血過多而失去最后的搶救時機。本組2例脾切術(shù)后、1例膽囊切除術(shù)后及1例后腹膜腫瘤切除術(shù)后均在術(shù)野放置引流管,但均被血凝塊堵塞而無血液引出,直至進入早期失血性休克表現(xiàn)才做腹穿明確為腹腔出血。1例肝破裂修補術(shù)后出血,但由于術(shù)野引流保持通暢,通過輸入血小板、凝血酶原復(fù)合物等出血逐漸減少,第4天出血停止。

總之,手術(shù)者對可能發(fā)生的醫(yī)源性術(shù)后出血思想上的警惕性不高及技術(shù)上的操作欠缺是導(dǎo)致出血的主要原因。只要做到完善的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的術(shù)野顯露、穩(wěn)妥而細(xì)致的手術(shù)操作、全面的術(shù)畢復(fù)查,醫(yī)源性腹腔手術(shù)后出血是可以避免的。