謝瑛

(昆明市官渡區(qū)人民醫(yī)院 昆明 650200)

1 高血壓病合理用藥

1.1 原發(fā)性高血壓

1.1.1 緩進型高血壓 可采用階梯治療方案。階梯治療方案以作用于周圍血管又能逆轉左室肥厚的鈣拮抗劑、α1受體阻滯劑、轉化酶抑制劑(ACEI)作為首選藥物。

1.1.2 急進型高血壓 治療措施與用藥和緩進型第三期相仿,如血壓持續(xù)不降,出現(xiàn)腎功能衰竭,可選用甲基多巴、肼屈嗪、可樂寧等,不宜使血壓下降過快。對于有靶器官損害的急進型高血壓,需在癥狀出現(xiàn)后1h內降壓,對于無靶器官損害的急進型高血壓,允許在24h內使血壓降低。如情況不明,應按有靶器官損害的情況處理。在迅速降壓的同時,應防止血壓降得過低。一般根據治療前血壓水平,使收縮壓下降6.67～10.7kpa(50～80mmHg),舒張壓下降6.67kpa(50mmHg)為宜,并不要求把血壓降至正常水平。

1.1.3 高血壓急癥 首先應迅速降低血壓,同時對靶器官的損害加以處理。對血壓急劇增高者應迅速靜脈注射藥物降壓。可以用以下藥物:(1)硝普鈉:直接擴張動、靜脈,降低心室前、后負荷。開始以每分鐘10～25μg靜脈滴注,然后根據血壓反應,可每隔5～15min增加劑量,降壓效果明顯。用藥過程中應做血壓監(jiān)護。停藥后3～5min作用消失。該溶液應新鮮配制,避光放置。在體內代謝為氰化物排出,大劑量長期應用可發(fā)生氰化物中毒。(2)硝酸甘油:開始靜脈滴注5～l0μg/min,逐漸增加,停藥后數(shù)分鐘內作用消失。該藥作用迅速,除擴張冠狀動脈外、還降低心室前、后負荷,降低血壓。不良反應有心動過速、面紅、頭痛、惡心等[1]。(3)硝苯地平:較輕的高血壓急癥可含服硝苯地平片劑或膠囊10～20mg,l0min后可見血壓下降。

1.2 繼發(fā)性高壓

1.2.1 控制水鹽攝入 適當控制鈉的攝入,每日食鹽5～6g為宜。

1.2.2 合理選擇利尿劑 當肌酐清除率在10mL/min以上時,利尿劑可選用噻嗪類,當肌酐清除率低于30mL/min,應用襻利尿劑(如速尿),其劑量決定于高血壓及腎功能損害的程度,常用劑量為40～80mg,每天2次,根據需要逐步調整氮質血癥者禁用保鉀性利尿劑。由于利尿劑對代謝的不利影響,因此目前已很少單獨作為一線藥物應用。較為理想的降壓利尿劑是吲噠帕胺,該藥物不屬于噻嗪類利尿劑,兼有鈣拮抗作用與利尿作用,對代謝影響小。

1.2.3 降壓藥的合理應用 如利尿后仍不能降壓應使用降壓藥物。(1)鈣拮抗劑:此類藥對容量及鈉負荷的病例更為有效,能降低外周阻力,不影響心排血量,有利尿作用,對腎實質性高血壓是有益的。常用藥物:硝苯地平10mg,每天3次,尼群地平10mg,每天3次。(2)β受體阻滯劑:慢性腎臟病患者對此藥耐受量好,對腎素增高型高血壓更為適宜,對伴有心絞痛或腦血管病變者療效顯著。但應注意其不良反應。常用藥物有:普萘洛爾、醋丁洛爾等。(3)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):此藥能擴張出球小動脈,可保護腎小球的功能,因此普遍用于本病的早期治療,常用卡托普利,12.5～25mg,每天3次,依那普利5～l0mg,每日2次。其他:還可應用哌唑嗪、肼屈嗪及長壓定等、其中長壓定(米諾地爾)對頑固性腎實質性高血壓效果良好。

1.3 高血壓合并其他疾病的合理用藥

(1)高血壓合并心絞痛:常用鈣拮抗劑或β受體阻滯劑,兩藥均有降壓并緩解心絞痛的作用,可聯(lián)用。但長期應用心得安會增高甘油三酯及降低高密度脂蛋白,不利于動脈硬化,哌唑嗪能降低血脂,對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有利。另外最好選用有心臟選擇性、并具有內源性擬交感作用類(ISA)的β受體阻滯劑,如醋丁洛爾、吲哚洛爾等。(2)高血壓伴心力衰竭者:不宜用利血平,因能抑制心肌并能引起心律失常。心得安能使心力衰竭加重,故忌用。降低前負荷的藥物均可選用。(3)高血壓合并腎功能不良者:宜選用不降低腎血流量的藥物,如甲基多巴、哌唑嗪、鈣拮抗劑、轉化酶抑制劑等,也可選用強利尿劑。如速尿。(4)有腦卒中的高血壓患者:忌用中樞性降壓藥物。(5)急進型、惡性高血壓危相:可采用三藥聯(lián)合治療方案。

2 高血壓聯(lián)合用藥

2.1 增進療效減少不良反應

以下聯(lián)合用藥作用相加:(1)利尿劑與β受體阻滯劑或血管擴張藥聯(lián)合應用,β受體阻滯劑能對抗其他兩藥的增快心率、升高腎上腺素的不良反應。(2)利尿劑聯(lián)合ACEI、或AⅡ受體拮抗劑。(3)噻嗪類能對抗擴血管藥的水鈉潴留作用而增強其療效。噻嗪類與可樂寧、利血平及肼苯噠嗪:噻嗪類可對抗可樂寧、利血平及肼苯噠嗪等擴血管藥物的水鈉潴留作用而增加其療效。(4)β受體阻滯劑可聯(lián)合α1受體阻滯劑或鈣拮抗劑。如心得安與哌唑嗪、甲基多巴等合用時也能增強其作用。(5)ACE抑制劑可聯(lián)合鈣拮抗劑。

2.2 降低療效增加不良反應

心得安不宜于與具有心肌抑制作用的利血平、戊脈安合用,以免增加對心肌的抑制,可樂定的降壓作用可被心得安對抗,故不宜合用。

[1] 王莉萍.聯(lián)合用藥治療原發(fā)性高血壓臨床效果分析[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4(13):36～37.