田繼新

鄭州市第九人民醫(yī)院，河南鄭州 450053

股骨粗隆骨折在臨床比較常見，占髖部骨折的10%-30%，指于股骨干峽部與小粗隆間發(fā)生的骨折，屬不穩(wěn)定骨折類型，在處理時存在一定棘手性，對治療方法進行有效選擇對改善預后有非常重要的意義[1]。本次研究選擇該院2009年5月—2011年5月收治的股骨粗隆下骨折患者60例，采用動力髁螺釘內(nèi)固定治療，獲得了理想效果，現(xiàn)對臨床資料進行回顧性發(fā)析，并總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 60例，男 41例，女 19例，年齡 26～67歲，平均（49.2±3.5）歲。致傷原因：交通意外傷41例，跌傷6例，高處墜落傷9例，其它4例。均為新鮮骨折。依據(jù)Seinsheimer法進行分類：4例為Ⅰ型，23例為Ⅱ型，28例為Ⅲ型，5例為Ⅳ型。

1.2 方法

均先行緩解疼痛處理，可行3～6 d患肢股骨髁上骨牽引，并行C型臂X線機攝片，對骨折情況進行了解，完善配血及術(shù)前檢查。行硬膜外麻醉，協(xié)助患者于牽引床上平臥，稍墊高患髖部，行20°的外展，并實施骨折復位，采用C型臂X線機透視效果滿意后開展內(nèi)固定操作。切口取大轉(zhuǎn)子外側(cè)，將股骨上段及大轉(zhuǎn)子顯露，導針進針點于大轉(zhuǎn)子頂點下2～3 cm處。與股骨頸前傾角保持平行狀將導針打入，針尖與股骨頭軟骨下距離1～2 cm。對骨中導針的長度進行測量并依次行絲攻、擴孔操作。依據(jù)長度將粗螺紋釘減去5 mm擰入，螺釘需經(jīng)Ward三角。將導針拔出，套入95度套筒鋼板，用螺釘緊貼骨皮質(zhì)固定。部分患者有小粗隆骨折塊時固定可用鋼板最上方螺釘，對內(nèi)側(cè)支持恢復，依據(jù)骨折需要，行植骨處理，并對尾釘進行安裝。行引流管留置，并縫合包扎處理，等長肌力收縮鍛煉可在術(shù)后1d即開始，1周后行髖膝功能活動，后漸進扶拐行走并開展負重練習。

2 結(jié)果

對本組患者行平均16個月的隨訪，無鋼板松動、切口感染、骨不連、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，骨折平均愈合時間為（4.5±0.3）個月。依據(jù)HSS髖關(guān)節(jié)評分法對骨折功能進行評價，優(yōu)48例，良12例。有輕度髖內(nèi)翻2例。

3 討論

近年來，社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展帶動了物質(zhì)文化生活水平的進步，交通運輸業(yè)和建筑業(yè)發(fā)達，加之人口漸步入老齡化，股骨粗隆下骨折發(fā)生率呈增多趨勢，青壯年多由高能量損傷引起，老年多由跌倒傷引起，故在年齡上具有雙重分布的特點。股骨粗隆為股骨干與股骨頸的交接受力點，有極不均衡的內(nèi)外側(cè)應力。以長節(jié)段粉碎性骨折最為常見，向小粗隆波及，最終為內(nèi)側(cè)壁骨缺損形成不穩(wěn)定骨折[2]。此部位屬皮質(zhì)骨區(qū)域，為粗隆下方縮窄部分，與斷端接觸面較少，骨折遠端受骨收肌作用，近端受外旋肌群、臂肌、腰肌的作用，出現(xiàn)明顯骨折移位，應力在復位后持續(xù)存在。故骨折對力學應用和內(nèi)固定的機械性有較高的要求，選擇一種有效的內(nèi)固定方法為臨床著重研究的問題。

在內(nèi)固定的選擇方面，除需對抗肌肉的持續(xù)張力和使對位對線恢復的基本要求外，對此部位特殊的不均衡應力具有對抗作用更為重要，特別是支撐力在骨折近端內(nèi)側(cè)需足夠強大。對包括小粗隆的內(nèi)側(cè)壁行重建或恢復是最直接有效的提供足夠支撐力的方法，只有在修復骨缺損，基本恢復骨結(jié)構(gòu)完整性后，才可獲得最穩(wěn)定的內(nèi)固定。重建內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)后對應力集中起到了預防作用，最大限度的促進了骨折愈合，并極大了減少了不愈合、畸形愈合等意外事件的發(fā)生率。

要用動力髖螺釘固定，雖也可獲得內(nèi)側(cè)支撐力，但因鋼板與螺釘有較大角度，進針點在骨折較低的區(qū)域，易造成移位發(fā)生[3]。髓內(nèi)釘、Gamma釘?shù)纫灿胁煌潭鹊膯栴}存在，臨床已較少應用。對股骨粗隆下骨折治療，AO組織推薦應用內(nèi)鎖式髓內(nèi)針治療，但對骨折線有較高要求，故應用范圍有限。本次研究采用動力髁螺釘內(nèi)固定治療，效果理想。其優(yōu)點包括：有較廣的適用范圍，因固定部位主要為釘板，鋼板可完全越過骨折線，對進針點未構(gòu)成影響，故在股骨粗隆下骨折的各種類型中均較適用。同時固定可靠，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。動力髁螺釘可牢靠結(jié)合鋼板，釘板結(jié)構(gòu)較牢固，支撐作用比較強大，在股骨頸內(nèi)通過U型針刃剖面獲得良好的把持力，對骨折可起到有效的固定作用。同時具有合理的力學應用效果，因動力髁螺釘進針點位于較高的大粗隆頂點，于股骨頸固定，同鋼板間固定呈三角化，在外側(cè)有張力帶固定形成，內(nèi)側(cè)有動力髁螺釘支掌，與生物力學原理符合。且近端采用普通螺釘可進行理想的輔助固定，使應力有效分散，避免了旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻、切割等并發(fā)癥。同時，因內(nèi)側(cè)壁在普通螺釘實施固定的區(qū)域內(nèi)，利于修復。同時具有較高安全性，操作方便，并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上，股骨粗隆下骨折采用髁螺釘內(nèi)固定治療具有一定的安全性和有效性，顯著提高了臨床效果，改善了患者生存質(zhì)量。

[1]劉陽,周偉,李家庚,等.DHS地合TSP治療Evans B、Ⅳ型股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(3)∶252-253.

[2]Bain GI,Zacest AC,Paterson DC,et al.Abduction strength following intramedullary nailing of the femur[J].J Orthop Trauma,1997,11∶93-97.

[3]劉云鵬,劉萬軍,楊紹霞，等.股骨轉(zhuǎn)子下復雜骨折內(nèi)固定物選擇的生物力學研究[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(9)∶610-613.