邵偉 李亞麗 趙妍

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院 河北邯鄲 056002)

為了推動(dòng)醫(yī)院的信息化建設(shè),我院于今年2011年5月切換了新的HIS系統(tǒng)—?jiǎng)?chuàng)業(yè)醫(yī)院資源管理平臺(tái)。其中,醫(yī)、護(hù)工作站的醫(yī)囑處理作為臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)中的重要組成部分,改變了傳統(tǒng)的手工處理醫(yī)囑方式,它基本貫穿了整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程。因此,如何正確優(yōu)化醫(yī)囑處理流程,避免醫(yī)囑在電腦處理中存在的危機(jī)[1],是HIS系統(tǒng)能否成功實(shí)施的一個(gè)重要標(biāo)志。本文針對(duì)醫(yī)囑處理流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié),結(jié)合我院實(shí)際情況,給予了詳細(xì)的分析。

1 醫(yī)囑的產(chǎn)生

1.1 醫(yī)生醫(yī)囑

住院醫(yī)生輸入病人的醫(yī)囑,按類(lèi)型分為藥品醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)囑,按是否計(jì)費(fèi)分為計(jì)費(fèi)醫(yī)囑和不計(jì)費(fèi)醫(yī)囑。系統(tǒng)提供長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑處理功能,包括醫(yī)囑的開(kāi)立、停止和作廢。醫(yī)生在錄入醫(yī)囑后,確認(rèn)無(wú)誤后保存提交。這里有2種情況:(1)醫(yī)生保存后未提交到護(hù)士站,可以直接編輯修改；(2)提交到護(hù)士站,護(hù)士還未復(fù)核確認(rèn)時(shí),醫(yī)生可以使用界面上的退回功能退回該醫(yī)囑,然后再次編輯修改。這樣做確保了醫(yī)生醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和規(guī)范性,及時(shí)避免了醫(yī)生由于疏忽帶來(lái)的差錯(cuò)。

1.2 護(hù)理醫(yī)囑

護(hù)士不僅要完成醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑,還要完成護(hù)理專(zhuān)業(yè)要求護(hù)士完成的護(hù)理任務(wù)[2]。臨床上病區(qū)護(hù)理系統(tǒng)給護(hù)士提供了專(zhuān)門(mén)的醫(yī)囑錄入界面。護(hù)士根據(jù)醫(yī)療與護(hù)理的邏輯關(guān)系需要錄入一些護(hù)理收費(fèi)醫(yī)囑。這些醫(yī)囑只有護(hù)士能看到,醫(yī)生打印醫(yī)囑時(shí)并不顯示,方便了醫(yī)生護(hù)士分別管理自己的醫(yī)囑,在醫(yī)囑規(guī)范的情況下,提高了護(hù)理效率。

2 醫(yī)囑的執(zhí)行

由于醫(yī)囑的執(zhí)行與病人的治療密切相關(guān),系統(tǒng)充分考慮了治療和護(hù)理兩種不同的處理方式,采用分開(kāi)界面管理,提高了護(hù)理管理的科學(xué)性、規(guī)范性和計(jì)劃性[3]。對(duì)于護(hù)士自己錄入的護(hù)理收費(fèi)醫(yī)囑,在醫(yī)囑項(xiàng)目執(zhí)行窗口執(zhí)行。而對(duì)醫(yī)生提交的醫(yī)囑護(hù)士需要進(jìn)行校對(duì),并復(fù)核確認(rèn)。復(fù)核有兩種方式,單病人復(fù)核和批量復(fù)核。復(fù)核后,根據(jù)不同的醫(yī)囑類(lèi)型進(jìn)行相應(yīng)的處理。

2.1 藥品醫(yī)囑

護(hù)士將藥品醫(yī)囑提交到對(duì)應(yīng)的住院藥房,藥房發(fā)藥后,護(hù)士打印醫(yī)囑輸液?jiǎn)?、口服卡。?duì)于醫(yī)生的皮試醫(yī)囑,護(hù)士需要錄入皮試結(jié)果。如果有退藥的情況,護(hù)士需要向藥房提交退藥申請(qǐng),藥房在確認(rèn)藥品的規(guī)格、數(shù)量無(wú)誤后,執(zhí)行退藥處理。

2.2 檢驗(yàn)醫(yī)囑

今年7月,我院上線了上海瑞美公司的LIS系統(tǒng),內(nèi)嵌在病區(qū)護(hù)理系統(tǒng)中。護(hù)士將檢驗(yàn)醫(yī)囑提交到相應(yīng)醫(yī)技科室后,在該檢驗(yàn)系統(tǒng)調(diào)出病人檢驗(yàn)項(xiàng)目信息,產(chǎn)生相應(yīng)條碼,然后持貼有條碼的容器采集樣本,送至醫(yī)技科室由檢驗(yàn)醫(yī)師掃描條碼計(jì)費(fèi)。在這個(gè)過(guò)程中,如果病人采集的標(biāo)本不合格或者由于別的原因不再需要做該檢驗(yàn)項(xiàng)目,取消該條碼,并將醫(yī)囑退回到醫(yī)生站,由住院醫(yī)生刪除,這樣保證了醫(yī)囑的完整性。

3 醫(yī)囑的停止和作廢

住院醫(yī)生在下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑后,可以在每日藥房發(fā)藥后或護(hù)士提交藥品前,停止該組醫(yī)囑。結(jié)合護(hù)士操作實(shí)際和醫(yī)囑規(guī)范要求,停矚也需要護(hù)士復(fù)核確認(rèn)。臨時(shí)醫(yī)囑只執(zhí)行一次,執(zhí)行完自動(dòng)停止,成為歷史醫(yī)囑,從當(dāng)前醫(yī)囑界面消失。醫(yī)生在下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑后,如果病人病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)變,不再需要執(zhí)行,而此時(shí)藥房已發(fā)藥,這時(shí)醫(yī)生就需要作廢該醫(yī)囑。

4 實(shí)踐中存在的幾個(gè)問(wèn)題及對(duì)策

綜上所述,一條完整的醫(yī)囑大致經(jīng)歷產(chǎn)生、執(zhí)行和停止3個(gè)步驟。自我院47個(gè)臨床科室五月份使用新系統(tǒng)以來(lái),也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)值得注意的問(wèn)題,但基本上都得到了有效解決。

(1)缺藥情況的處理。護(hù)士將藥品醫(yī)囑提交到藥房后,此時(shí)如果恰巧藥房中該種規(guī)格的藥品庫(kù)存不足,則可以點(diǎn)擊缺藥申領(lǐng)按鈕向藥庫(kù)臨時(shí)申領(lǐng)。實(shí)際應(yīng)用中,藥庫(kù)也偶爾會(huì)出現(xiàn)庫(kù)存不足的情況,藥房工作人員則必須將該條醫(yī)囑退回病區(qū)。護(hù)士往往單憑發(fā)藥單無(wú)法甄別哪些藥沒(méi)有發(fā),為方便護(hù)士核對(duì),藥房同時(shí)打印缺藥單,護(hù)士根據(jù)缺藥單可以將相應(yīng)醫(yī)囑退回醫(yī)生站,醫(yī)生改下不計(jì)費(fèi)醫(yī)囑,讓病人從其它途徑買(mǎi)藥。

(2)作廢醫(yī)囑的處理方式。在臨床實(shí)踐中,醫(yī)生往往因?yàn)椴∪瞬∏槌霈F(xiàn)較大變化而臨時(shí)決定中止某些藥品醫(yī)囑的執(zhí)行,如果此時(shí)藥房已經(jīng)發(fā)藥,醫(yī)生需要及時(shí)作廢醫(yī)囑,而病人由于不清楚藥品是否使用而容易和醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生糾紛。這種情況下系統(tǒng)會(huì)在該條醫(yī)囑上畫(huà)一條橫線并注明取消字樣,同時(shí)護(hù)士需要將藥品退回藥房,系統(tǒng)自動(dòng)在該病人帳卡上生成一條退費(fèi)明細(xì)。

(3)不同醫(yī)生之間提交、停止和作廢的權(quán)限問(wèn)題。系統(tǒng)上線初期,由于不同醫(yī)生之間可以相互提交、停止醫(yī)囑,容易造成錯(cuò)誤操作的情況,同時(shí)也給某些醫(yī)療糾紛的處理帶來(lái)不便。為了改變這種混亂的狀況,通過(guò)程序控制醫(yī)生遵循誰(shuí)保存誰(shuí)提交的原則?？紤]到值班醫(yī)生有時(shí)候需要停別的醫(yī)生的醫(yī)囑,程序設(shè)計(jì)停囑時(shí)進(jìn)行口令驗(yàn)證,并在醫(yī)囑單上顯示停囑醫(yī)生的簽名。作廢和停囑的情況類(lèi)似,這樣設(shè)計(jì)的目的是為了方便臨床醫(yī)生操作,最大可能地杜絕由于醫(yī)生的誤操作而造成的醫(yī)療糾紛。

[1] 魏侍萍,區(qū)麗云.使用微機(jī)處理醫(yī)囑中常見(jiàn)差錯(cuò)與防范[J].中國(guó)護(hù)理管理,2006,6(9):37～38.

[2] 阮洪,蔣秀鳳,陸耀.護(hù)理人員醫(yī)囑錄入的現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2008,11(3):149～150.

[3] 屈阿敏,李靜.護(hù)士工作站在醫(yī)囑處理中的應(yīng)用探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2009,23(6):569～571.