高鳳奇

長春市兒童醫(yī)院骨科，吉林長春 130061

對于兒童脛骨骨折，我們傳統(tǒng)的治療方法一般是進(jìn)行石膏固定和手法復(fù)位，也有牽引復(fù)位復(fù)合石膏固定，雖然這些方法可以讓骨折實(shí)現(xiàn)愈合，但往往是需要患肢制動(dòng)和臥床相當(dāng)長時(shí)間，受傷早期，也不能進(jìn)行功能鍛煉，如果稍有不慎，還可能造成骨折的再一次移位，非常不利于患者的肢體功能恢復(fù)。該院自2008年1月—2011年12月，在透視的情況下，采用閉合復(fù)位AO鈦制彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)方法，治療了小兒雙側(cè)脛骨骨折病人共有10例，均取得取得了滿意的治療效果。

1 臨床資料

本組研究對象一共10例，其中男孩8例，女孩2例，年齡在4～11歲，平均年齡為7.2歲。造成骨折的原因：高處墜落致傷的7例，車禍致傷的3例。從受傷到手術(shù)的時(shí)間，平均為3.6 d。存在的合并傷：尺橈骨骨折有2例，跟骨骨折有2例，顱腦損傷的共有2例。中上段出現(xiàn)骨折的共有4側(cè)，脛骨中段骨折的有10側(cè)，伴有腓骨骨折的有11側(cè)，中下段出現(xiàn)骨折的病人4側(cè)。脛骨穩(wěn)定性骨折的有4側(cè)，都屬于閉合性的脛骨骨折。

2 治療方法

主要采用的是X線機(jī)透視情況下，實(shí)行閉合復(fù)位插釘術(shù)。一般程序是先固定穩(wěn)定性骨折。讓病人呈仰臥體位，從脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)外兩側(cè)下方的0.5 cm處做2個(gè)切口，確保兩側(cè)位在同一水平位置。把他們分離至骨膜部位，然后垂直骨皮質(zhì)，使用開口器進(jìn)行擴(kuò)口，在慢慢傾斜45°角位置透穿皮質(zhì)。之后使用兩根同樣直徑的鈦制彈性髓內(nèi)釘，在插入以前，將其塑形成長弧狀，拱高大約是骨髓腔的三倍，要使弧的頂點(diǎn)正好處于骨折線的水平。確保持髓內(nèi)釘?shù)捻敳颗c骨皮質(zhì)報(bào)紙垂直方向，將它插入到髓腔內(nèi)，然后再進(jìn)行180°角旋轉(zhuǎn)，以保證彈性髓內(nèi)釘?shù)捻敹四軌蛑赶蛩枨?，在透視的情況下，讓骨折的到復(fù)位，接著再向遠(yuǎn)端繼續(xù)插入到距離脛骨的遠(yuǎn)端骺板接近1 cm的地方，保持它的頂端和矢狀位的相互平行。插入第2根釘?shù)姆椒ㄅc上述相同，最后是認(rèn)真來觀察患者骨折部位的穩(wěn)定狀況，如果十分穩(wěn)定，就可以將釘尾剪斷，并保留0.5～1 cm露在骨皮質(zhì)以外，把傷口沖洗干凈，再縫合皮膚。另一側(cè)骨折的固定方法與此相同。如果是粉碎性或者固定后仍不穩(wěn)定者，在術(shù)后以后還要用石膏來固定3～4周，在6～8周以后開始進(jìn)行部分負(fù)重，然后逐漸過渡成完全負(fù)重。

3 結(jié)果

我們對于所有患者進(jìn)行了12～36個(gè)月的隨訪，平均為25.3個(gè)月，切口部位并發(fā)癥患者沒有出現(xiàn)1例，也沒有內(nèi)固定物失效和繼發(fā)性的骨折移位，更是沒有出現(xiàn)過斷裂現(xiàn)象。進(jìn)行手術(shù)的10例雙側(cè)脛骨骨折患者愈合較好，骨愈合周期是7～13周，也沒有出現(xiàn)骨不連和延遲愈合，在雙側(cè)脛骨骨折患者中僅有1側(cè)向內(nèi)成角＜5°，有1側(cè)出現(xiàn)向前呈5°角，沒有出現(xiàn)膝踝關(guān)節(jié)的功能障礙和膝關(guān)節(jié)疼痛，脛骨遠(yuǎn)近端的骨骺也沒出現(xiàn)早閉現(xiàn)象。

4 討論

4.1 小兒脛骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療

目前，微創(chuàng)固定技術(shù)和閉合復(fù)位已經(jīng)成為治療小兒骨折的主流方向。鈦制彈性髓內(nèi)釘這種材料具有良好的彈性和韌性，對于骨折處的張力和剪切力以及扭轉(zhuǎn)力有很好的抵抗作用，對非常有利于手術(shù)后的早期活動(dòng)和功能康復(fù)。在骨折部位閉合復(fù)位以后，還允許在骨折端有穩(wěn)定的細(xì)微變動(dòng)，這些都非常利于骨痂的形成與骨折愈合。這項(xiàng)組研究中，均未出現(xiàn)骨骺的損傷，經(jīng)過手術(shù)以后，在患者的功能訓(xùn)煉中，也沒有發(fā)現(xiàn)有骨折的再次移位現(xiàn)象；并且再進(jìn)行彈性固定以后，由于骨折端出現(xiàn)了微動(dòng)，骨折端就會發(fā)生比較持續(xù)的應(yīng)力反應(yīng)，這樣反而使細(xì)胞的新陳代謝作用加快，又加快了新骨的生成。

4.2 注意事項(xiàng)

相對于鋼板固定，彈性髓內(nèi)釘固定的技術(shù)要求非常高，手術(shù)中，骨折復(fù)位和插釘都要求有豐富的經(jīng)驗(yàn)，要想收到較好效果，必須操作得當(dāng)。不然的話，如果醫(yī)師采用暴力插釘?shù)氖址?，就很容易會使釘頭穿出髓腔，致使骨干劈裂，如果是方法不夠準(zhǔn)確，就很容易致使脛骨骨折部位分離，造成難以愈合，科學(xué)的手術(shù)方法能夠減少手術(shù)后的骨骼發(fā)生畸形的可能性。質(zhì)的注意的是在手術(shù)以前，可以先使用閉合復(fù)位的方法，對該骨折部位實(shí)行初步的復(fù)位。此外，如果是粉碎性骨折和較長的斜形骨折，不適合采用彈性釘固定，主要原因是這種方法固然能夠?qū)钦鄣臋M向移位進(jìn)行控制，但是無法控制軸向的縮短，如果使用這種方法，反而會很造成脛骨肢體出現(xiàn)縮短。

[1] 高紹軍，王丹輝. 21例肢體骨折患者臨床治療的探討[J]. 中外醫(yī)療，2008（24）.

[2] 陳臨煒，吳劍彬，余可和，等. 脛腓鉤與螺釘治療Weber-C型踝關(guān)節(jié)骨折的療效對比[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008（22）.

[3] 水小龍，孔建中，潘 駿.彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨骨折的臨床療效分析[J].中華小兒外科雜志，2007（9）：498-500.