蔣沙沙

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310000

肺動(dòng)脈吊帶（PAS）是一種罕見(jiàn)的先天性心血管畸形，指左肺動(dòng)脈異常起源于右肺動(dòng)脈，繞過(guò)右支氣管，行經(jīng)氣管和食管之間到達(dá)左肺門(mén)，形成壓迫右支氣管的“吊帶”，50%患兒常合并心內(nèi)畸形。生后多有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)癥狀，與氣管受壓迫程度有關(guān)。若不手術(shù)治療，90%在1歲內(nèi)死亡?；純罕憩F(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染和吸氣時(shí)喘鳴聲。本院心胸外科在2012年3—8月收治3例肺動(dòng)脈吊帶患兒，3例患兒均合并氣管狹窄、氣管軟化和心內(nèi)畸形?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

本院自2012年3—8月收治肺動(dòng)脈吊帶患兒3例。女2例，男1例；年齡5個(gè)月～4歲。3例患兒均因咳喘、反復(fù)肺炎就診入院。2例患兒術(shù)前纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)氣管中度狹窄，1例術(shù)前通過(guò)增強(qiáng)CT、心導(dǎo)管造影發(fā)現(xiàn)氣管輕度狹窄。3例患兒均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行矯治術(shù)，建立體外循環(huán)，取胸骨正中切開(kāi)，在左肺動(dòng)脈起始部切斷，近端關(guān)閉，遠(yuǎn)端移至氣管前與肺動(dòng)脈干端側(cè)吻合。本組1例患兒合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，予結(jié)扎術(shù)。1例患兒合并室間隔缺損，予修補(bǔ)術(shù)。1例患兒合并房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，分別予修補(bǔ)和結(jié)扎術(shù)。3例患兒均有肺部感染，經(jīng)藥物抗感染治療和精心護(hù)理后治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 因患兒病程遷延，家長(zhǎng)多產(chǎn)生焦慮情緒，重視家長(zhǎng)的心理護(hù)理，取得家長(zhǎng)信任，配合治療護(hù)理順利進(jìn)行。

2.1.2 控制感染 告知家長(zhǎng)預(yù)防感染的重要性，保護(hù)性隔離患兒，限制探視人數(shù)，監(jiān)測(cè)體溫變化，遵囑準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 循環(huán)監(jiān)護(hù) ①持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、血氧飽和度，末梢循環(huán)情況，注意四肢保暖。②遵囑準(zhǔn)確應(yīng)用血管活性藥物，根據(jù)心率、心律、血壓和心內(nèi)壓調(diào)節(jié)藥物濃度、速度，使用微泵單一深靜脈通路精確用藥。③控制輸液量和速度，根據(jù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量，調(diào)節(jié)輸液量和速度，嚴(yán)格記錄24 h出入量，保持進(jìn)出量平衡。④遵囑應(yīng)用利尿劑，記錄每小時(shí)尿量，保持尿量＞1mg/（kg·h），監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓S持水電解質(zhì)酸堿平衡，注意血鉀濃度，避免低鉀誘發(fā)心律失常。

2.2.2 呼吸道護(hù)理 ①患兒術(shù)后采用SIMV+PS模式機(jī)械輔助通氣，參數(shù)調(diào)整：潮氣量8 ml/kg，吸入氧濃度50%，呼吸頻率24～28次/min，吸氣時(shí)間0.6 s～0.7 s，呼氣末正壓5 cmH2O，以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)?、病情調(diào)整參數(shù)，維持血?dú)庠谡７秶?。由于氣管插管的影響減弱了呼吸道防御能力，因此在濕化器中加蒸餾水維持濕度在60%～70%，并加溫吸入氣體至35～37℃，保證呼吸道水分供給，利于分泌物排出。②氣管內(nèi)吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰管選用軟性硅膠管，前端、側(cè)壁均有開(kāi)孔，直徑不超過(guò)插管內(nèi)徑1/2，吸痰管退出氣道時(shí)再使用負(fù)壓以減少氣道粘膜損傷，邊退邊旋轉(zhuǎn)，不宜來(lái)回上下抽動(dòng)，每次吸引時(shí)間不超過(guò)15 s，每次吸痰前后均用純氧皮囊加壓呼吸，防止暫時(shí)性氧合下降。③保持患兒安靜，必要時(shí)遵囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，避免氣管插管時(shí)患兒頭顱過(guò)度運(yùn)動(dòng)損傷聲門(mén)，引起局部水腫。避免患兒嚴(yán)重哭鬧時(shí)加重通氣受阻，致呼吸費(fèi)力氧合下降。④遵囑予支氣管擴(kuò)張劑、減輕水腫和稀釋痰液的藥物氧霧化吸入治療。控制霧化吸入時(shí)間15～20 min，以免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致肺水腫。根據(jù)患兒痰量及性質(zhì)及時(shí)調(diào)整霧化藥物和吸入次數(shù)。霧化后進(jìn)行肺扣。⑤拔除氣管插管后按需吸痰。因患兒氣管軟化和狹窄導(dǎo)致吸氣時(shí)發(fā)出異常呼吸聲，注意鑒別痰鳴音，避免不必要吸痰，加重呼吸道水腫和痙攣。吸痰前先做肺部聽(tīng)診，確定有痰再吸痰，吸痰后再做肺部聽(tīng)診判斷吸痰是否有效。吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，前后注意觀察呼吸和氧合情況。

2.2.3 健康指導(dǎo) 患兒轉(zhuǎn)至普通病房后由家長(zhǎng)陪護(hù)，健康宣教非常重要，并發(fā)放健康宣教冊(cè)。①保持病室空氣新鮮，環(huán)境安靜整潔，室溫20～24℃，相對(duì)濕度50%～60%，減少探視。②告知家長(zhǎng)氧霧化和吸痰的注意事項(xiàng)。③教會(huì)家長(zhǎng)正確的拍背方法和注意事項(xiàng)，告知拍背的重要性。④教會(huì)家長(zhǎng)記錄24 h出入量的正確方法，發(fā)放出入量記錄本。⑤出院時(shí)，告知家長(zhǎng)不要害怕患兒因氣道狹窄和軟化發(fā)出的異常呼吸聲，預(yù)后與氣管狹窄程度有關(guān)，在術(shù)后數(shù)月至1年才會(huì)消失，出院后要積極預(yù)防呼吸道感染，定期復(fù)查。

3 小結(jié)

通過(guò)護(hù)理本組患兒作者體會(huì)到加強(qiáng)呼吸道護(hù)理是本病的重點(diǎn)。護(hù)理時(shí)應(yīng)鑒別氣管狹窄和軟化導(dǎo)致的異常呼吸聲與痰鳴音的區(qū)別，避免不必要吸痰加重氣道水腫和痙攣。做到及時(shí)有效的霧化、胸部理療和吸痰，預(yù)防分泌物堵塞氣道，避免不全性氣道梗阻的發(fā)生。因此加強(qiáng)肺動(dòng)脈吊帶患兒術(shù)后呼吸道的管理是早日康復(fù)的關(guān)鍵。

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