浦 雪

江蘇常州第一人民醫(yī)院，消化內(nèi)科，江蘇常州 213000

經(jīng)ERCP下塑料支架內(nèi)引流術(shù)（ERBD）和金屬支架內(nèi)引流（EMBE）是治療惡性梗阻性黃疸的有效方法。膽道內(nèi)支架引流術(shù)能有效緩解患者的黃疸癥狀，手術(shù)提供良好條件，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命。我科自2003年以來(lái)共收治51例此類患者，現(xiàn)將其療效觀察與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

EMBE16例，其中，男6例、女10例，年齡56～82歲。膽管癌8例，胰腺癌5例，壺腹癌3例。ERBD35例，其中，男11例、女24例，年齡56～89歲。壺腹癌6例，胰腺癌10例，膽總管癌14例，肝門膽管癌5例。

1.2 方法

先行常規(guī)ERCP，掌握膽道病變范圍、部位、性質(zhì)等，確定內(nèi)置管引流的部位，選擇合適材料和長(zhǎng)度的支架。經(jīng)造影導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，超過(guò)梗阻段，進(jìn)入所需引流的膽管中。擴(kuò)大乳頭開口或行EST小切口，以利引流管的送入。引流管的直徑不宜過(guò)粗，將引流管的順瓣端沿導(dǎo)芯送入，推管送至梗阻段上方約2 cm并予釋放，下端在乳頭開口處的十二指腸內(nèi)。

1.3 結(jié)果

51例患者支架均完成植入，手術(shù)中就可見(jiàn)膽道內(nèi)引流通暢。隨著黃疸日漸消退，患者腹脹、皮膚搔癢等癥狀明顯減輕。術(shù)后3例患者并發(fā)胰腺炎，經(jīng)禁食、抗炎、制酸、抑制胰酶分泌等處理后痊愈；2例并發(fā)膽道感染，經(jīng)加強(qiáng)抗感染后治愈；術(shù)后7 d左右復(fù)查肝功能膽紅素，20例恢復(fù)正常，31例黃疸明顯減退，膽紅素水平下降。未出現(xiàn)膽道出血及支架脫落穿孔等并發(fā)癥，沒(méi)有并發(fā)癥死亡病例，肝功能好轉(zhuǎn)，生存期延長(zhǎng).

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備與護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于此類患者大多病情遷延不愈，皮膚瘙癢難忍，肝臟功能差，致使患者情緒焦躁不耐，護(hù)理人員要認(rèn)真作好溝通工作，耐心講解手術(shù)目的、方法及優(yōu)越性和安全性，以及手術(shù)操作步驟及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知患者如何配合醫(yī)生的操作，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的顧慮，盡量滿足其要求，加強(qiáng)信心，積極配合治療。

2.1.2 皮膚護(hù)理 因梗阻性黃疸是膽鹽沉積所致，本組病人不同程度出現(xiàn)皮膚黃染、搔癢癥狀，護(hù)理人員應(yīng)幫助病人剪指（趾）避免搔抓，以防皮膚破損感染，溫水擦浴，禁用堿性皂液。必要時(shí)外用爐甘石洗劑涂搽止癢或應(yīng)用抗組胺藥物止癢。

2.1.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善患者的一般情況 給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物，增強(qiáng)體質(zhì)。遵醫(yī)囑予保肝退黃治療；低蛋白血癥者予輸人血白蛋白；補(bǔ)充維生素K。消化道癥狀嚴(yán)重者應(yīng)完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，給于靜脈補(bǔ)充足夠的液體和熱量以及電解質(zhì)。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 ①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。常規(guī)檢查B超、心電圖、全胸片、出凝血時(shí)間和肝腎功能。②建立并保留靜脈通路，以便術(shù)中用藥。③術(shù)前禁食禁水6 h，下午檢查者囑中午禁食。④囑患者去除各類飾品，更換病員服，以免影響檢查和造影。⑤術(shù)前半小時(shí)肌肉注射杜冷丁或安定針，起到解痙鎮(zhèn)痛作用并緩解緊張情緒。術(shù)前肌射654－2或阿托品，減少胃腸蠕動(dòng)，方便操作。

2.2 術(shù)后觀察和護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，可予平臥或半臥位。做好病情觀察，密切觀察患者的生命體征及腹部體征。術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐，腹部脹痛不適時(shí)，在排除急性胰腺炎、穿孔等并發(fā)癥，可給予解痙止痛藥物，3 d左右可以減輕或緩解。觀察患者皮膚黏膜黃染消退的情況，大小便的顏色以及食欲是否改善，做好護(hù)理紀(jì)錄。有異常變化，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.2.2 飲食護(hù)理 患者術(shù)后應(yīng)禁食，檢驗(yàn)血淀粉酶結(jié)果正常后方可進(jìn)食。從溫涼低脂流質(zhì)開始，隨著黃疸的消退，肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，可逐步改為半流食、軟食。應(yīng)少食多餐，忌油膩，避免刺激性食物。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 膽道支架內(nèi)引流術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有膽道出血和穿孔、支架移位、膽道感染、急性胰腺炎等。[1]①膽道出血：主要由于球囊擴(kuò)張狹窄段時(shí)，器械操作損傷血管或膽管被撕裂所致。多數(shù)可由于支架的壓迫，2～3 d內(nèi)可以自行停止。術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征，按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，觀察療效，指導(dǎo)患者臥床休息≥24 h[2]。②膽道感染：操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。如遇持續(xù)黃疸、發(fā)熱等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮膽道感染，加強(qiáng)抗感染等治療，同時(shí)應(yīng)密切觀察腹部體征和體溫變化，高熱時(shí)給予物理或藥物降溫。③胰腺炎和高淀粉酶血癥：嚴(yán)密觀察腹部疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間和血淀粉酶水平，如上腹痛明顯，淀粉酶升高，要延長(zhǎng)禁食時(shí)間，給予抗炎抑制胰酶分泌治療，必要時(shí)胃腸減壓。④支架移位：金屬支架一般不會(huì)發(fā)生移位情況，此類情況常見(jiàn)于塑料支架?；颊呖沙霈F(xiàn)黃疸加重、腹痛、發(fā)熱等癥狀，也可無(wú)特異性體征。移位可造成膽道的再狹窄或阻塞，一旦確診應(yīng)立即更換支架。出院前可再予超聲或x線檢查以確定在位。⑤穿孔：穿孔發(fā)生和膽管壁水腫，盲目進(jìn)鏡，用力過(guò)度，切開不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，要注意觀察有無(wú)腹痛及腰痛，皮下氣腫等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔，積極處理。

2.3 出院健康指導(dǎo)

向患者和家屬提供相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)，定期復(fù)查。①保證充分休息，要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。②忌辛辣和油膩食物，進(jìn)高熱量、高豐富維生素、低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，少食多餐。③遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。④1個(gè)月后復(fù)查肝功能，注意皮膚和尿色的變化，門診隨訪。

3 討論

ERCP下膽道支架內(nèi)引流術(shù)治療惡性阻塞性黃疸是一個(gè)非常有效的姑息性微創(chuàng)治療手段，創(chuàng)傷小，安全系數(shù)高，術(shù)后恢復(fù)快，很快能解除膽管梗阻，減輕黃疸，縮短住院天數(shù)，改善肝功能及全身情況，減輕心理負(fù)擔(dān)，從而提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。護(hù)理人員應(yīng)該掌握全面的疾病知識(shí)，熟悉治療方法，才能主動(dòng)有效的與患者溝通，做好健康宣教，使病人能積極配合手術(shù)，保證手術(shù)順利，支架置入成功，并減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，促進(jìn)康復(fù).

[1] 趙潔，阮永川.經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流171例的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2000，17（3）：45.

[2] 江琳，張鵬年.經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架植入術(shù)治療阻塞性黃疸的護(hù)理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，3（2）：310-312.