李麗華/文

對兒童散瞳的認識與散瞳藥的應用

李麗華/文

目的：了解不同地區(qū)散瞳藥的應用，了解對不同屈光不正患者應用不同散瞳藥其屈光不正結果的變化。方法：散瞳藥包括阿托品藥膏、0.5%環(huán)戊酮（cyclopentolate）滴眼液、1%環(huán)戊酮（cyclopentolate）滴眼液、快速散瞳劑1% 托品卡胺、美多麗等散瞳藥，對兒童屈光狀態(tài)進行評估。結果：為確保驗光結果的準確性，遠視和混合散光12歲以內(nèi)的兒童必須用阿托品眼膏擴瞳驗光。綜合國內(nèi)一些文獻報道，目前，在國內(nèi)比較公認的是對于檢影發(fā)現(xiàn)為遠視患者；合并有各類散光者；屈光度數(shù)低但矯正視力差，且難以解釋者；伴有各種類型斜視的患兒在驗光前一定要使用阿托品膏散瞳。而對于年齡大于12歲的青少年，無論是近視、遠視，只要眼位無斜視者可以用美多麗眼液或復方托品卡胺代替阿托品眼膏散瞳視網(wǎng)膜檢影驗光，這樣的結果和阿托品的驗光結果非常相似。結論：遠視、遠視性弱視、內(nèi)斜視建議使用阿托品散瞳，而近視或外斜視可以使用復方托品卡胺及美多麗快速散瞳來獲取驗光度數(shù)。

散瞳；近視；遠視；散光

屈光不正是青少年常見疾病，屈光不正能否得到準確的矯正影響到青少年視力的發(fā)育及雙眼的舒適度。人在自然瞳孔與動態(tài)調(diào)節(jié)的狀態(tài)下，由于睫狀肌的調(diào)節(jié)作用，驗光測得的遠視屈光度常低于實際屈光度，近視度數(shù)高于實際屈光度數(shù)。這種情況在兒童表現(xiàn)尤為突出。為了正確地檢測遠視兒童的實際屈光度，需應用睫狀肌麻痹劑以消除調(diào)節(jié)因素的影響。

1 國外睫狀肌麻痹劑的使用

在英國散瞳的目的是為了進行屈光檢查。方法：使用環(huán)戊酮和苯氧腎上腺素散瞳。小于12個月的嬰兒使用0.5%環(huán)戊酮（cyclopentolate）滴眼液[1]，大于12個月的患兒使用1%環(huán)戊酮。而在美國散瞳的目的主要是為了進行眼底的健康檢查，而不是為獲得準確的屈光度數(shù)?；颊呔驮\后首先在小瞳下檢影驗光[2]，并檢查視功能，確定處方后再散瞳。在香港所有兒童均先不散瞳，檢查小瞳孔狀態(tài)下的屈光度和雙眼視等，最后散瞳查眼底。一般情況散瞳劑用快速散瞳劑1%托品卡胺點一次，10～15min后瞳孔散大查眼底，約30min后用電腦驗光儀測屈光度，與之前的小瞳孔屈光度相比較，差別小于0.50D則無需主觀驗光。如果為近視的初診兒童，用快速散瞳劑點2次，間隔5min。遠視的初診兒童或者有眼位問題，特別是內(nèi)斜者，必須用1%環(huán)戊酮散瞳[3]，1～2h后瞳孔散大，1～2天恢復。不用阿托品，因為阿托品毒性大，瞳孔恢復慢。沒有眼位問題的遠視復診，也只用普通的快速散瞳劑。

2 國內(nèi)常用睫狀肌麻痹劑的比較

目前國內(nèi)外應用較多的睫狀肌麻痹劑為阿托品、環(huán)戊通以及托品酞胺。阿托品睫狀肌麻痹作用較為肯定，而環(huán)戊通和托品酞胺在臨床評估屈光不正的適用范圍尚不統(tǒng)一。以下是國內(nèi)一些研究的結果。

在國內(nèi)托品酰胺及復方托品酰胺是較為常用的短效睫狀肌麻痹劑。對中國兒童而言，托品酰胺與阿托品的睫狀肌麻痹作用仍存在較大差異?？讘c健和徐維儉[4]認為:對于低于6歲的屈光不正患兒必須給予阿托品散瞳后檢影驗光；對于大于6歲者為減少阿托品散瞳帶來的學習不便，并減少副作用的發(fā)生，可用托品酰胺散瞳。但有下列情況之一者應再給予阿托品散瞳后檢影以獲得準確結果:(1)檢影發(fā)現(xiàn)為遠視患者；(2)合并有各類散光者；(3)屈光度數(shù)低但矯正視力差，且難以解釋者；(4)伴有各種類型斜視的患兒。梁軍容和李高蘭[5]認為年齡小于12歲的遠視和初步診斷遠視合并斜視患者，需用阿托品眼膏散瞳視網(wǎng)膜檢影驗光，對于年齡大于12歲的青少年遠視無斜視者可以用美多麗眼液代替阿托品眼膏散瞳視網(wǎng)膜檢影驗光。廖斌和盧煒[6]發(fā)現(xiàn)5～9歲弱視兒童近視、散光復方托毗卡胺滴眼液(美多麗)和阿托品眼膏驗光差異無顯著性；遠視兒童結果有顯著性差異，但兩者存在相關性。用阿托品膏散瞳驗光獲得的屈光度是用美多麗散瞳驗光屈光度結果加0.50D～0.75D。徐淵[7]認為托品酰胺不適合應用于弱視兒童的驗光配鏡，因為一般弱視患兒大多數(shù)為遠視或遠視性散光，使用托品酰胺不能完全麻痹睫狀肌，不能充分暴露其遠視度數(shù)，往往會出現(xiàn)低度矯正，不利于弱視的視力提高和康復。鄭康鏗[8]認為對于5～10歲屈光不正患者阿托品散瞳驗光較準確，11～20歲屈光不正患者可以先用復方托品酰胺散瞳后驗光。王麗波[9]認為對于3～8歲遠視患者, 阿托品散瞳驗光較復方托品卡胺準確；9～16歲遠視患者仍首選阿托品散瞳, 特殊情況下可以用復方托品卡胺替代；9～16歲近視患者可用復方托品卡胺替代阿托品散瞳驗光。楊俊芳等[10]認為為確保驗光結果的準確性, 遠視和混合散光12歲以內(nèi)的兒童必須用阿托品眼膏擴瞳驗光。綜合國內(nèi)一些文獻報道，目前，在國內(nèi)比較公認的是對于檢影發(fā)現(xiàn)為遠視患者、合并有各類散光者、屈光度數(shù)低但矯正視力差且難以解釋者、伴有各種類型斜視的患兒在驗光前一定要使用阿托品膏散瞳，而對于年齡大于12歲的青少年，無論是近視、遠視，只要眼位無斜視者即可以用美多麗眼液或復方托品卡胺代替阿托品眼膏散瞳視網(wǎng)膜檢影驗光，這樣的結果和阿托品的驗光結果非常相似。

3 其他視光學中心的臨床數(shù)據(jù)

2011年盧煒對7～14歲兒童的驗光結果[11]，散瞳前后電腦驗光結果表明，散瞳后球鏡低于散瞳前，但結果無統(tǒng)計差異（t=-1.891，p=0.059），散瞳前散光低于散瞳后，但結果無統(tǒng)計差異（t=-0.702，p=0.483）；散瞳前后雙眼平衡結果球鏡間無統(tǒng)計差異（t=-0.692，p=0.489），柱鏡間無統(tǒng)計差異（t=0.057，p=0.955）。劉念[12]對散瞳前電腦驗光同雙眼平衡結果比較，發(fā)現(xiàn)電腦驗光球鏡及柱鏡結果高于雙眼平衡結果，但球鏡間無統(tǒng)計差異（t=-1.337，p=0.182），柱鏡間有統(tǒng)計差異（t=2.195，p=0.029）；散瞳后電腦驗光同雙眼平衡結果比較，發(fā)現(xiàn)球鏡間無統(tǒng)計差異（t=-0.078，p=0.938），電腦驗光柱鏡高于雙眼平衡結果，兩者間有統(tǒng)計差異（t=-3.119，p=0.002）。

姚潤蓮進行的散瞳前后電腦驗光結果表明[13]，散瞳后球鏡低于散瞳前，均值相差超過0.5D，結果無統(tǒng)計差異（t=-1.711，p=0.094），散瞳前散光低于散瞳后，均值相差0.4D，但結果無統(tǒng)計差異（t=-0.792，p=0.433），統(tǒng)計結果無顯著差異可能與樣本例數(shù)較少有關；散瞳后電腦驗光同雙眼平衡結果比較，發(fā)現(xiàn)球鏡間無統(tǒng)計差異（t=0.2，p=0.842）,電腦驗光柱鏡高于雙眼平衡結果，兩者間無統(tǒng)計差異（t=0.419，p=0.678）。散瞳前后電腦驗光結果表明，散瞳后遠視球鏡高于散瞳前，均值相差超過0.5D，結果無統(tǒng)計差異（t=-0.607，p=0.547），統(tǒng)計結果無顯著差異可能與樣本例數(shù)較少有關，散瞳前、后散光結果無統(tǒng)計差異（t=-0.792，p=0.433）；散瞳后電腦驗光同雙眼平衡結果比較，發(fā)現(xiàn)球鏡間無統(tǒng)計差異（t=0.177，p=0.860），電腦驗光柱鏡高于雙眼平衡結果，兩者間無統(tǒng)計差異（t=0.515，p=0.609）。

張林娜認為單純近視兒童睫狀肌麻痹劑放松眼部調(diào)節(jié)，對于經(jīng)驗豐富的驗光師，散瞳前后雙眼平衡結果（球鏡和柱鏡）無顯著差異[14]，散瞳后電腦驗光儀球鏡度數(shù)降低，柱鏡度數(shù)增加，但無統(tǒng)計意義；散瞳前后電腦驗光儀柱鏡度數(shù)均顯著高于雙眼平衡度數(shù)，可能與人眼存在生理性散光，無需矯正。對于混合散光和遠視兒童，睫狀肌麻痹劑則使患兒調(diào)節(jié)放松，降低由于調(diào)節(jié)緊張造成的散瞳前近視過高和部分遠視隱藏的現(xiàn)象，結果未表現(xiàn)統(tǒng)計差異，可能與樣本量不足有關[15]；散瞳前后球鏡度數(shù)差異超過0.25D，具有臨床意義，表明這兩類患者使用睫狀肌驗光是必須的。

在國內(nèi)，各個醫(yī)療機構對于散瞳劑的應用沒有明確的規(guī)定，但大多數(shù)文獻給了大家一定的參考和指南，在多數(shù)情況下，遠視和遠視性弱視、內(nèi)斜視建議使用阿托品散瞳[16]，而近視或外斜視可以使用復方托品卡胺及美多麗快速散瞳來獲取驗光度數(shù)。

[1]Aparicio JA,Arranz I,Matesanz BM,…Quantitative and functional influence of surround iuminance on the letter contrast sensitivity(J).Ophthalmic and Physiological Optics,2010,31(2):188～199

[2]Gunilla Derefejdt,Age variations i n nor mal human contrast sensitivity,ActaOphthalmologica,2009,57(4):679～690.

[3]陳玲：遠視兒童應用1%環(huán)戊通與1%阿托品散瞳驗光的對照研究. 山東大學碩士學位論文2010，5

[4]孔慶健，徐維儉.屈光不正患兒散瞳檢影:托毗卡胺與阿托品比較研究.眼科新進展2010；（1）：67～68

[5]梁軍容，李高蘭.美多麗與阿托品對青少年遠視散瞳驗光結果的影響.國際眼科雜志2008;8(3):631～2.

[6]廖斌，盧煒.兩種散瞳劑在弱視兒童驗光中的應用探討.國際眼科雜志2007；6（7）：868～9

[7]徐淵，趙煒，崔志利等.托品酞胺與阿托品用于少兒弱視驗光55例對比.國際眼科雜志.2004:10(4):1040～2.

[8]鄭康鏗 單純屈光不正青少年用復方托品酰胺滴眼液與阿托品眼膏散瞳驗光的對比分析.河北醫(yī)藥 2009:31(3):294～295

[9]王麗波 復方托品卡胺和阿托品用于散瞳驗光效果比較.中國誤診學雜志，2009:9（7）：1566～1567

[10]楊俊芳, 陶利娟, 漆爭艷.國際眼科雜志2009:9(7)期1313～1315

[11]盧煒，王闌，康慧娟.三種睫狀肌麻痹劑在學齡兒童驗光中的作用評估.北京醫(yī)學，1997；19（4）236～7

[12]劉念，陳少芳，李賽群.國產(chǎn)鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液和托吡卡胺對眼睫狀肌麻痹效果的比較研究[J].國際眼科雜志，2007，6(7)：1595～1597

[13]姚潤蓮，艾育德，阿拉騰其木格.鹽酸環(huán)噴托酯對兒童睫狀肌麻痹效果的觀察[J].國際眼科雜志，2010，1(10)：153～154

[14]張林娜，田旭，盛新華.鹽酸環(huán)噴托酯的散瞳作用[J].山東大學學報（醫(yī)學版），2004，3(42).

[15]皮練鴻，陰正勤，劉京力.1953 例兒童環(huán)戊通與托吡卡胺眼液散瞳驗光的比較研究[G].中華醫(yī)學會第十二屆全國眼科學術大會論文匯編，2007

[16]何花，王平，鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液和阿托品對遠視兒童散瞳驗光效果的比較.醫(yī)藥導報2010，23（9）文

作者單位：天津市眼科醫(yī)院視光中心