吳松武 陳珮瑤 范喜城 王亞力 蔡德 湯丹靈 蘇潔玲

隨著臨床上應(yīng)用的抗菌藥物日益增多，耐藥性問題已日益嚴(yán)重。革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌對多種抗菌藥物敏感率降低，已成為臨床抗感染治療中的難題。超級細(xì)菌的出現(xiàn)給臨床工作提出了巨大的挑戰(zhàn)，同時(shí)也使醫(yī)學(xué)人員更加關(guān)注多重耐藥及廣泛耐藥這一領(lǐng)域。筆者對某院2010年住院患者分離得到的3083株菌株進(jìn)行耐藥性分析，總結(jié)分析某院耐藥菌的分布及耐藥特性，以期望能更好的指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 某醫(yī)院2010年檢驗(yàn)科臨床標(biāo)本總份數(shù):13104份，院內(nèi)感染監(jiān)測標(biāo)本約18000份。其中臨床雜項(xiàng)標(biāo)本培養(yǎng)8457份，陽性率33.8%，(痰液約占50%，尿液約占30%，其他約占20%);血液標(biāo)本培養(yǎng)3196份，陽性率7.0%;大便培養(yǎng)287份，陽性率0%;直接涂片1164份?；颊咚蜋z的各類標(biāo)本，按常規(guī)方法分離，得到3083個(gè)菌株，其中包括常見的革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)方法 細(xì)菌分離培養(yǎng)采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定，采用購自中國檢驗(yàn)檢疫科學(xué)研究院的MH瓊脂作為培養(yǎng)基，標(biāo)準(zhǔn)化研究所藥敏實(shí)驗(yàn)采用微量稀釋法。結(jié)果按美國臨床實(shí)驗(yàn)室(CLSI)2007年版標(biāo)準(zhǔn)判定，以敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)報(bào)告結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌種類及比例 2010年1月至12月臨床共分離出3083株病原菌，其中革蘭陰性桿菌2011株(65.2%)，革蘭陽性球菌914株(29.6%)，白色念珠菌72株(2.3%)，其他細(xì)菌86株(2.8%)。革蘭陰性桿菌比例明顯高于其他菌，特別是銅綠假單胞菌的比例最高，為15.6%。

2.2 主要革蘭陽性細(xì)菌對抗生素的敏感率 臨床分離的菌株經(jīng)過培養(yǎng)和鑒定，金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑烷的敏感率均很高，達(dá)到100.0%;糞腸球菌對利奈唑烷和萬古霉素的敏感率分別達(dá)到98.0%和94.0%;屎腸球菌對利奈唑烷、呋喃妥因的敏感率達(dá)到97.0%，對青霉素和萬古霉素敏感率為95.0%。

2.3 主要革蘭陰性桿菌對抗生素的敏感率 在革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌對多種抗菌藥物敏感率都不高，對多種抗菌藥物均耐藥。銅綠假單胞菌對亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率相對較高，均為44%;不動(dòng)桿菌對亞胺培南和美羅培南的敏感率分別為52%和49%;埃希氏菌對多種抗菌藥物敏感率較高，亞胺培南100.0%，美洛培南100.0%，哌拉西林/他唑巴坦90.0%;克雷伯菌對亞胺培南敏感率為99.0%，對美洛培南敏感率為96.0%;腸桿菌對亞胺培南和美洛培南敏感率均達(dá)到99.0%。

3 討論

2010年某院臨床檢出的病原菌中，以銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、不動(dòng)桿菌屬、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌為主，構(gòu)成比例分別為 15.6%、12.2%、12.2%、10.1%和8.8%，同時(shí)也成為臨床多重耐藥菌的主要組成部分。革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌的檢出率最高，達(dá)到15.6%，主要對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦有較好的敏感性;革蘭陽性球菌中以金黃色葡萄球菌的檢出率最高，為10.1%，對萬古霉素和利奈唑烷有很好的敏感性，可達(dá)到100%。

隨著大量新型抗菌藥物的開發(fā)和臨床應(yīng)用，金黃色葡萄球菌尤其是MRSA所致感染有逐年上升趨勢。該菌致病性強(qiáng)，常引起醫(yī)院感染［1］。由表1可以看出，MRSA菌株對多種抗菌藥物顯示不同程度的耐藥，某院分離出的228株MRSA僅對萬古霉素和利奈唑烷100%敏感，對呋喃妥因有較高的敏感性，對其他抗菌藥物的敏感率都很低。某院分離的菌株中，沒有發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，萬古霉素仍是治療金葡菌感染的首選藥。

近年來，不斷有報(bào)道稱［2］MRSA對萬古霉素敏感性降低，而且先后有報(bào)道表皮葡萄球菌與溶血性葡萄球菌對萬古霉素敏感性下降。因此，防止和減緩耐萬古霉素葡萄球菌的出現(xiàn)，已變得非常迫切，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用萬古霉素的指征，在MRSA高度流行的科室，對疑似重度MRSA感染患者，首先經(jīng)驗(yàn)性選擇抗MRSA藥物治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整到相應(yīng)敏感的藥物。

革蘭陰性桿菌是院內(nèi)感染的重要病原菌，在感染中居于首位，且多數(shù)為多重耐藥菌，特別是對第三代頭孢菌素和單環(huán)酰胺類等新的廣譜抗菌藥耐藥，給臨床治療帶來很大的困難。某院分離的革蘭陰性桿菌主要為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等，其耐藥機(jī)理復(fù)雜多樣，為治療增添了很多困難［3，4，5］。

銅綠假單胞菌是臨床最常見的引起醫(yī)院感染的病原菌之一，常引起ICU、血液及神經(jīng)內(nèi)科等患者感染，并可經(jīng)血液傳播，導(dǎo)致菌血癥及敗血癥，燒傷后感染銅綠假單胞菌可造成死亡。免疫力受損，氣管插管、氣管切開和使用機(jī)械通氣等均是銅綠假單胞菌感染的易感因素［6］。由表2可以看出，抗銅綠假單胞菌活性最好的抗菌藥物依次是亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦，均為44%;對美羅培南的敏感率為37%，對頭孢類抗菌藥物敏感率都較低，只對頭孢他啶和頭孢哌酮/舒巴坦敏感率較高，分別為31%和36%。此結(jié)果說明碳青霉烯類抗菌藥物如亞胺培南和美羅培南對銅綠假單胞菌有較好的抗菌活性，可作為本院銅綠假單胞菌重癥感染的首選藥物。頭孢哌酮/舒巴坦是除碳青霉烯類外對銅綠假單胞菌的抗菌活性最強(qiáng)的藥物，可作為次選藥物。

鮑曼不動(dòng)桿菌是嚴(yán)重致死性院內(nèi)感染主要病原菌，常引起醫(yī)院獲得性肺炎、菌血癥、泌尿系統(tǒng)感染、腦膜炎、軟組織感染以及腹腔內(nèi)感染等，尤其在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者中最常見。碳青霉烯類抗生素是目前所使用的抗菌藥物中抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)，具有快速殺菌作用的一類抗菌藥物，但隨著此類藥物的廣泛使用，細(xì)菌也逐漸出現(xiàn)了耐藥［7，8］。本院的體外藥敏試驗(yàn)顯示，對鮑曼不動(dòng)桿菌最敏感藥物為亞胺培南、美洛培南、頭孢哌酮/舒巴坦，敏感率分別為52%、49%、44%。對不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染，除了根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物外，還要及時(shí)糾正和去除引起感染的誘因，如拔除靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管定期沖洗、停用激素。同時(shí)，要積極預(yù)防不動(dòng)桿菌感染，從隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感者入手，并積極治療原發(fā)病，盡早去除誘因，增強(qiáng)患者體質(zhì)，慎重、合理地使用碳青霉烯類，密切關(guān)注耐藥的發(fā)展。

綜上所述，多重耐藥已成為臨床治療感染的一大難題，臨床工作中應(yīng)密切關(guān)注醫(yī)院感染的發(fā)生，在診療過程中加強(qiáng)合理用藥的認(rèn)識，增加抗感染知識的積累，實(shí)行規(guī)范化使用抗菌藥物，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥與藥敏結(jié)果相結(jié)合，加強(qiáng)醫(yī)院的感染管理，強(qiáng)化預(yù)防與控制措施，共同努力使醫(yī)院感染率降低，提高患者治愈率。

［1］王爽，宋志香，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的臨床特征、耐藥性及治療研究進(jìn)展.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(4):137-139.

［2］Srinivasan A，Dick JD，Perl TM.Vancomycin resistance in Staphylococci.Clin Microbiol Rev，2002，15(3):430-438.

［3］National Committee for Clinical Laboratory Standards.Perfermance standards for antimierobial susceptibility testing.Eleventh informational supplement.M100-S11.Pennsylvania:NCCLS，2001.

［4］Yuan M，Aucken H，Hall LM，et al.D.M.Epidemioiogical typing of klebsiellae with extended-spectrumbeta-lactamases from European intensive care units.J Antimicrob.Chemother，1998，41(5):527-539.

［5］Lecaillon E，Gueudet P，Wooton M，et al.Endemic heteroresistant glycopeptide intermediate Staphylcoccus aureus(hGISA)comprising unrelated clonal types and not associated with vancomycin therapy.Pathol Biol(Paris)，2002，50(9):525-529.

［6］林建平，潘品福，等銅綠假單胞菌感染的臨床分布及耐藥性分析. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2007，22(6):724-726.

［7］Afzal-Shah M，Livermore DM.Worldwide emergence of carbapenemresistant.Acinetobacter spp.J Antimicrob Chemother，1998，41:576-577.

［8］Corbela X，M ontero A，Pujol M，et al.Emergence and rapid spread of carbapenem resistance during a large and sustained hospital outbreak of multiresistant Acinetobacterb aumannii.J Clin Microbial，2000，38:4086-4095.